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正确认识经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压并发症的地位
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1323     更新时间:2012-02-18    【查看评论

【关键词】    肝硬化;   门静脉压;   治疗  

Role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of portal hypertension complications    XU Ke, HAN Guo-hong.  

Key words Liver cirrhosis; Portal pressure; Therapy  

First author’s address    Department of Radiology, China Medical University First Hospital, Shenyang 100011, China  

Email: cjr.xuke@vip.163.com  

 

门静脉高压常引起食管胃底静脉曲张甚至破裂出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等,统称为门静脉高压症,尤其是食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水最为常见。静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压致死性的并发症, 50% 的肝硬化患者诊断时存在食管胃底静脉曲张,其中多数发生于肝功能 Child-Pugh 分级为 A 级或 C 级的患者。食管胃底静脉曲张每年以 7% 的比例发生和发展,第 1 年的首次和再次静脉曲张出血率分别为 12% 60% 。每次静脉曲张出血的 6 周病死率为 15%~20% (从 Child-Pugh 分级 B 级的 0 C 级的 30% )。 6 周的早期再出血率为 30%~40% 1 年的再出血率为 60% 。在我国,门静脉高压症主要由肝炎后肝硬化引起。门静脉高压症的治疗方法包括内科药物治疗、内镜下套扎或硬化治疗、介入治疗和外科治疗。近年来,经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS )越来越广泛地应用于肝硬化门静脉高压症的治疗,相关临床研究的开展也是如火如荼。在美国肝病学会和欧洲肝病学会最新修订的门静脉高压诊治指南中, TIPS 仍然作为药物和内镜治疗无效的二线治疗方案或救命治疗方案 [1-2] 。这是由于 TIPS 术后支架功能障碍及肝性脑病发生率较高。然而,近期的一系列研究结果显示, TIPS 在治疗门静脉高压症中的地位和作用有待进一步评估。  

最引人关注的是 2010 6 月发表在《新英格兰医学杂志》上由巴塞罗那肝病中心牵头完成的 1 项多中心随机对照试验 [3] 。该研究结果显示,早期应用覆膜支架 TIPS 治疗肝硬化急性静脉曲张出血较药物结合内镜治疗能更有效的控制出血并减少再出血,能显著提高患者的短期( 6 周)和长期( 1 年)生存率,并且不会增加肝性脑病的发生风险。值得注意的是,这项研究将早期应用 TIPS 的目标人群选定在 Child-Pugh 分级为 C 级和 B 级且内镜下可观察到活动性出血的肝硬化患者。而早在 2004 年,同样来自西班牙的 1 项随机对照研究结果显示,对于肝静脉压力梯度> 20 mm Hg 1 mm Hg 0.133 kPa )的高危患者,早期应用 TIPS 能减少治疗失败率和住院时间,提高 1 年生存率 [4] 。以上 2 项多中心随机对照研究结果充分证明,对于肝功能较差的门静脉高压急性静脉曲张出血的患者, TIPS 作为一线治疗方案更为合适,且越早应用越好,而不是仅仅作为药物治疗无效后的救命治疗方案。  

在预防肝硬化静脉曲张再出血方面,多项临床研究的荟萃分析结果表明, TIPS 较内镜治疗能更有效减少再出血发生率及出血引起的死亡,但会增加术后肝性脑病的发生率,而在总体生存率上与内镜治疗差异并无统计学意义 [5] 。在治疗肝硬化顽固性腹水方面, 1 项基于个体患者数据的荟萃分析结果显示, TIPS 较大量抽腹水能更有效地控制顽固性腹水,且能提高患者的生存率,但会增加肝性脑病的发生率 [6] ;这一结论随后又被日本学者的 1 项多中心随机对照研究印证 [7] 。显然, TIPS 治疗门静脉高压并发症从总体上看已不次于传统内科治疗,除了肝性脑病的增加,其主要疗效指标均显著优于内科治疗,甚至有取代内科治疗成为一线治疗方案的趋势。  

TIPS 用于治疗门静脉高压并发症已有 20 多年。随着 TIPS 技术的不断改进,其适应证在逐步扩大,如布加综合征、门静脉血栓等 [8-9] ,而并发症越来越能得到有效控制。这其中一个重要因素就是覆膜支架的出现,开创了 TIPS 治疗的新纪元。最新的 1 项荟萃分析结果显示,覆膜支架 TIPS 较裸支架 TIPS 能显著提高分流道初始通畅率,减少支架功能障碍,并不会增加肝性脑病的发生,且有改善生存率的趋势 [10] 。覆膜支架为 TIPS 的进一步推广应用提供了有利条件。  

目前,在各大临床试验网站上已经注册的有关 TIPS 的临床研究多达数十项。随着这些已经开展或即将开展的临床研究结果的逐一揭晓,我们有理由期待, TIPS 将在治疗门静脉高压并发症中扮演更为重要的角色。  

           

[1]Garcia-Tsao G, Bosch J.Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. N Engl J Med, 2010, 362: 823-832.  

[2]Boyer TD, Haskal ZJ. American Association for the Study of Liver Diseases practice guidelines: the role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol, 2005, 16: 615-629.  

[3]de Franchis R,Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 2010, 53: 762-768.  

[4]Garcia-Pag  JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med, 2010,362: 2370-2379.  

[5]Monescillo A, Martinez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology, 2004, 40: 793-801.  

[6]Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of variceal rebleeding in cirrhotic patients:meta-analysis update. J Clin Gastroenterol, 2008, 42: 507-516.  

[7]Salerno F, Camm[8]Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis plus albumin in patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function: a prosperctive randomized trial. J Gastroenterol, 2011, 46: 78-85.  

[9]Garcia-Pag  JC, Heydtmann M, Raffa S, et al. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology, 2008, 135: 808-815.  

[10]Han G, Qi X, He C, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis. J Hepatol, 2011, 54: 78-88.  

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