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经颈静脉肝内门体分流术相关内科问题
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1704     更新时间:2012-02-18    【查看评论

【关键词】    肝硬化;   经颈静脉肝内门体分流术;   门静脉  

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: some related medical problems    YANG Jin-hui, TANG Ying-mei.  

Key words Liver cirrhosis; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Portal vein  

First author’s address    The Center of Hepatology, the 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College, Kunming 650033, China  

Email: scheldon_t@tom.com  

 

门静脉高压时侧支循环的开放是造成消化道出血的重要原因,因此,针对静脉曲张大出血的患者,完整传统经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS )的概念除肝内门体分流之外,还应包括对侧支曲张静脉的栓塞(断流),也有观点认为还应包括限流(部分脾栓塞术)。但临床研究结果显示,经肝内门体分流术后,随门静脉压力降低,在一定程度上缓解了脾功能亢进,因而不主张与分流和断流同期进行限流性部分脾栓塞术。  

一、 TIPS 术前:把握指征,规范检查  

在严格把握适应证的基础上,应规范术前检查。除常规的生命体征监测、肝功能、凝血功能、血常规检查外,应在术前行 CT 门静脉和下腔静脉血管成像,以了解血管的走行、有无血栓,利于手术方案的确定。  

二、 TIPS 术中:断流有益,支架覆膜  

TIPS 为急性消化道出血的二线疗法,用于药物及内镜治疗无效者,术中根据患者具体情况选用的治疗策略对于患者预后至关重要。在常规分流基础上加断流的 TIPS 优点在于止血效果立竿见影;即使 TIPS 支架阻塞,仍可减少出血概率。另外,断流术后回流到支架内的血流增多,理论上支架狭窄的可能性减小、肝脏灌注改善,故有一定的优越性。就经验而言,术中应遵循“先断流再分流”原则。对于胃冠状静脉曲张破裂所致出血,先断流不仅可即刻止血,还降低断流的操作难度(先分流时由于门静脉压力降低,对曲张血管的断流操作困难)、且避免 TIPS 金属圈漂移。如何根据患者具体情况选择个体化治疗方案(选择单纯分流还是分流联合断流),尚需进一步研究。  

术中应尽量选择覆膜支架,不主张选用裸支架。覆膜支架可降低支架功能障碍的发生,目前推荐使用膨体聚四氟乙烯覆膜支架。研究结果显示,覆膜支架可有效降低 TIPS 术后支架功能障碍的发生。  

三、 TIPS 术后:预防为主,规范治疗  

TIPS 术后可出现肝性脑病、进行性肝衰竭、 TIPS 功能障碍、支架闭塞、支架狭窄、血栓形成、溶血性贫血、支架移位、支架错位、支架扭结、细菌或真菌感染等并发症;大血管撕裂、门静脉破裂、腹腔出血、心律失常、动静脉瘘、肝梗死、腹腔积血、脓毒症等可致患者死亡。另外,一些术前未诊断或忽略的情况可在 TIPS 术后进一步恶化,如术前有肝性脑病、术前肝动脉无法引出窦状隙血流(提示进行性肝功能衰竭)、心力衰竭、肝硬化心肌病、肺动脉高压等。因此在严格筛选病例、规范术中操作的基础上,积极预防 TIPS 术后并发症是提高 TIPS 疗效的关键。  

1. TIPS 术后心肌病: TIPS 术后急性肺水肿、心衰竭已有报道 [1] TIPS 术后心肌活动过度,在 TIPS 术后可出现短暂性的心血管功能恶化 [2] TIPS 术后动脉血管扩张,心输出量迅速增加。回心血量增加、右心压力增高。脓毒血症时,患者左心房容量及压力增加,肺毛细血管锲压增高,心脏舒张储备下降,均提示心衰竭。然而, Azoulay [3] 所提出的 TIPS 术后的进行性心衰竭在绝大多数患者中并未被证实。初始容量负荷过重时,心血管有代偿性自稳机制。 TIPS 术后 2 个月,患者心输出量与 TIPS 术后相比显著下降,但血管扩张持续存在。 Colombato [4] 观察了不同 Child-Pugh 分级患者 TIPS 术后心血管的反应情况。发现尽管 Child-Pugh 分级为 A 级~ B 级患者术后体循环阻力降低更明显,其心输出量增加, Child-Pugh 分级为 C 级患者在 TIPS 术前基线心输出量大,血管扩张达到最大值,术后并无明显改变。而且 TIPS 所致的右心容量负荷增加,亦导致肺毛细血管压力增高。  

2.  肝性脊髓病:肝性脊髓病较少见。是由于未经肝脏生物学转化的有害物质通过血脑屏障损害中枢神经,进而出现肢体运动功能障碍。内科治疗效果差,肝移植后不能恢复。  

          

[1]Cello JP, Grendell JH, Crass RA, et al. Endoscopic sclerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and variceal hemorrhage. N Engl J Med, 1984, 311: 1589-1594.  

[2]Garcia-Tsao G. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of cirrhotic refractory ascites. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2006, 3: 380-389.  

[3]Azoulay D, Castaing D, Dennison A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt worsens the hyperdynamic circulatory state of the cirrhotic patient: preliminary report of a prospective study.Hepatology, 1994, 19: 129-132.  

[4]Colombato LA, Spahr L, Martinet JP, et al. Haemodynamic adaptation two months after transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) in cirrhotic patients. Gut, 1996, 39: 600-604.   

( 收稿日期: 2011-04-25)  

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