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经颈静脉肝内门体分流术的适应证和现状
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1773     更新时间:2012-02-18    【查看评论

【关键词】    肝硬化;   肝肾综合征;   门静脉血栓  

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: idications and current status    HAN Guo-hong, YUAN Shan-shan.  

Key words Liver cirrhosis; Hepatorenal syndrome; Portal vein thrombosis  

First author’s address    Xijing Hospital of Digestive Diseases, Fourth Military Medical University, Xi n 710032, China  

Email: applehghong@126.com  

 

经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS )已广泛应用于肝硬化门静脉高压并发症的治疗。美国肝病学会推荐 TIPS 主要用于:( 1 )肝硬化急性静脉曲张出血的“救命”治疗;( 2 )预防内镜联合药物治疗无效的静脉曲张再出血;( 3 )顽固性腹水。其对门静脉高压引起的肝肾综合征、肝肺综合征以及肝血管性疾病如布加综合征、肝硬化门静脉血栓等也有很好的疗效 [1] 。随着 TIPS 操作技术的提高和越来越多循证医学证据的积累,其治疗适应证也在不断更新。  

1 .急性静脉曲张出血:美国肝病学会 2007 年公布的门静脉高压症防治临床实践指南 [2] 2005 年公布并于 2010 年更新的 TIPS 在门静脉高压应用的临床实践指南 [1] 均推荐 TIPS 作为药物联合内镜控制急性静脉曲张出血失败后的“救命”治疗。虽然出血控制率较好,但病死率仍较高。 2010 6 月,《新英格兰医学杂志》上刊登了一篇比较早期覆膜支架 TIPS 和内镜联合药物治疗急性静脉曲张出血的多中心随机对照试验,结果显示早期 TIPS 能降低高危患者( Child-Pugh 分级为 C 级和内镜下诊断有活动性出血的 B 级)治疗失败率、早期再出血率和病死率 [3] 。这项研究共纳入 63 例高危患者,随机分为药物联合内镜组( 31 例)和覆膜支架 TIPS (32 ) TIPS 治疗组患者在入院 72h 内直接用覆膜支架行 TIPS 治疗,结果显示 TIPS 组的出血控制失败率和早期免于再出血率均明显低于药物联合内镜组( 50% 97% ),显著改善了 6 周生存率( 97% 67% )和 1 年生存率( 86% 61% )。正是基于覆膜支架的使用,早期 TIPS 才可能改善急性静脉曲张出血患者的生存。但应该指出这一研究的适用人群,当急诊静脉曲张出血发生在肝功能 Child-Pugh 评分为 7 13 分的患者时, TIPS 有可能作为一线而非“救命”治疗措施 [4] 。对于肝功能 Child-Pugh 分级为 A 级的患者,考虑到药物和内镜治疗控制出血率较高,标准治疗仍是切实可行的。  

2.  顽固性腹水:顽固性腹水是肝硬化门静脉高压致命性的并发症,发生在 5% 10% 的入院腹水患者,其中多数存在严重肝疾病, 1 年生存率仅为 50%[5] 。美国肝病学会及欧洲肝病协会更新的关于顽固性腹水治疗的临床实践指南推荐,肝硬化顽固性腹水的标准治疗是大量抽腹水后静脉输入白蛋白(每抽出 1L 腹水,静脉输入 6 8g 白蛋白), TIPS 为二线治疗方法 [6] 。已发表的比较 TIPS 与大量抽腹水治疗顽固性腹水的 5 项随机对照研究和 3 篇荟萃分析都表明, TIPS 在控制腹水方面明显优于大量抽腹水但增加了肝性脑病发生率 [7] 。然而,关于 TIPS 能否延长顽固性腹水患者生存的意见尚未统一。最近,日本学者 Narahara [8] 通过随机对照研究比较了 TIPS 和大量抽腹水治疗肝肾功能良好[血清胆红素 <3mg/dl 1mg/dl 17.1 μ mol/L )、 Child-Pugh 评分 <11 分及血清肌酐 <1.9mg/dl 1mg/dl 88.4 μ mol/L )]的顽固性腹水患者的疗效,结果显示 TIPS 可以提高这些患者的生存率。提示对于肝肾功能良好的顽固性腹水患者,把 TIPS 作为一线治疗措施可能更有益于延长患者的生存。然而,由于此项研究为单中心进行、 TIPS 组未使用覆膜支架且对照组患者也未严格接受当前推荐的标准治疗,研究需要进一步完善。  

3 .肝肾综合征:肝硬化顽固性腹水的严重并发症,每年以 8% 的比例发生发展,预后差、生存期望值低、自发恢复可能性小,其自然生存时间与肝肾综合征的类型及肝脏疾病的严重程度密切相关 [9]  

Ⅰ型肝肾综合征病情进展迅速,常伴有严重肝衰竭,很多患者不宜行 TIPS 治疗。虽然没有随机对照研究,但小样本的观察性研究结果已显示 TIPS 术后生存率较低, 1 年仅为 20%[10] 。但也有学者把外周缩血管药物(米多君、奥曲肽等)联合 TIPS 来治疗 I 型肝肾综合征患者,他们在药物逆转了血清肌酐水平后对肝功能较好患者(血清胆红素 <5mg/dl 、国际标准化比值 <2 Child-Pugh 评分 <12 分)行 TIPS 治疗,其自然生存时间可延长至 6 30 个月 [11] 。Ⅱ型肝肾综合征是顽固性腹水的最常见问题, TIPS 能改善此类患者的肾功能、更好的控制腹水、降低进展为Ⅰ型的危险性。 Testino [12] 通过观察 18 TIPS 治疗的等待肝移植的Ⅱ型肝肾综合征患者( Child-Pugh 评分为 10 12 分),发现所有患者肾功能得到明显改善且腹水控制良好。另一组包括 31 TIPS 治疗肝肾综合征患者的非随机研究中( 14 例为Ⅰ型, 17 例为Ⅱ型),术后血清肌酐水平明显降低,肌酐清除率增高,Ⅱ型患者 1 年生存率可达 70% 。虽然 TIPS 能明显改善肝肾综合征患者的肾功能,但 Gin è s [5] 在比较 TIPS 和大量抽腹水治疗顽固性腹水的亚组分析中并未发现其能提高Ⅱ型肝肾综合征患者的生存率。由于该方面研究有限,且缺少 TIPS 与药物比较治疗Ⅱ型肝肾综合征的随机研究,它的治疗策略还需在未来的研究中进一步完善。  

4.  布加综合征:布加综合征是肝静脉和(或)下腔静脉肝后段狭窄、闭塞所引起的肝静脉血液回流受阻,从而导致门静脉高压的一组临床症候群。 TIPS 依其安全性好、开通率高等优势,成为目前布加综合征的主要治疗方法。有研究者认为 TIPS 只是布加综合征患者接受肝移植治疗的桥梁 [13] 。而 Garcia-Paga`n [14] 通过对 124 例布加综合征患者的长期观察,认为 TIPS 改善了严重布加综合征患者的长期情况,且提高了此类患者的生存率。同时,接受过 TIPS 治疗的布加综合征患者肝移植后 5 年生存率较不接受 TIPS 的患者高( 84.0% 71.4% )。他们提倡 TIPS 应作为布加综合征患者药物或再通治疗失败后的首要治疗措施,而不仅仅是通向肝移植的桥梁。另外,年龄、胆红素水平、国际标准化比值是术后 1 年内死亡危险性增加的因素,相关高危人群应尽早行肝移植。  

5.  门静脉血栓:肝硬化门静脉血栓患病率为 10% 25% ,较没有血栓的患者肝移植的难度大、并发症多、围手术期死亡率高且生存率低。开通门静脉血栓的治疗方法包括抗凝、溶栓、介入治疗和外科切栓等,目前以 TIPS 为主的介入治疗备受关注。 TIPS 主要用于治疗慢性门静脉血栓及症状较重者,其优势在于不仅可以重建门静脉血流,而且通过建立门体分流道显著降低门静脉压力,使门静脉远端血流通畅,预防血栓再发,但其技术难度大且有关该方面的报道较少,限制了其在临床的应用。应用经皮经肝、经脾及经肠系膜上静脉途径联合 TIPS 穿刺开通门静脉取得了较好效果 [15] TIPS 是否成功是治疗门静脉血栓的关键,有文献报道是否开通门静脉分支是预测 TIPS 成功的惟一因素。而最近的研究结果显示,手术成功和预后生存情况与门静脉主干阻塞的程度密切相关,证实了 TIPS 是失代偿期肝硬化慢性门静脉血栓患者安全有效的治疗方法 [16] Luca [17] 认为 TIPS 对未条索化的门静脉血栓有高的成功率( 100% )和完全再通率( 57% )。虽然现有研究已证实了 TIPS 治疗门静脉血栓的可行性和有效性,因缺少随机对照研究,有关 TIPS 与抗凝及其他治疗方法的优劣,需在未来的前瞻性试验中证实。  

          

[1]Boyer TD, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular itrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009.Hepatology, 2010, 51: 306.   

[2]Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology, 2007, 46: 922-938.   

[3]Garc -Pag  JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med, 2010, 362: 2370-2379.  

[4]de Franchis R, Baveno V Faculty. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 2010, 53: 762-768.  

[5]Gin  P, C denas A, Arroyo V, et al. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med, 2004, 350: 1646-1654.  

[6]Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology,2009, 49: 2087-2107.  

[7]Salerno F, Camm[8]Narahara Y, Kanazawa H, Fukuda T, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis plus albumin in patients with refractory ascites who have good hepatic and renal function: a prospective randomized trial. J Gastroenterol, 2011, 46: 78-85.  

[9]Gin  P, Guevara M, Arroyo V, et al. Hepatorenal syndrome. Lancet, 2003, 362: 1819-1827.  

[10]Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut, 2000, 47: 288-295.  

[11]Wong F, Pantea L, Sniderman K. Midodrine,octreotide,albumin,and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology, 2004, 40: 55-64.   

[12]Testino G, Ferro C, Sumberaz A, et al. Type-2 hepatorenal syndrome and refractory ascites: role of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in eighteen patients with advanced cirrhosis awaiting orthotopic liver transplantation. Hepatogastroenterology, 2003, 50: 1753-1755.  

[13]Bachet JB, Condat B, Hag e H, et al. Long-term portosystemic shunt patency as a determinant of outcome in Budd-Chiari syndrome. J Hepatol, 2007, 46: 60-68.  

[14]Garcia-Pag  JC, Heydtmann M, Raffa S, et al. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients.Gastroenterology,2008, 135: 808-815.  

[15]Han GH, Meng XJ, Yin ZX, et al. Percutaneous transsplenic portal catheterization combined with TIPS for the treatment of portal vein thrombosis associated with cavernous transformation. Jieru Fangshexue Zazhi, 2009, 18: 177-181. (in Chinese)  

韩国宏,孟祥杰,殷占新,等 . 经皮脾静脉途径联合 TIPS 治疗伴海绵样变性的门静脉血栓 . 介入放射学杂志 ,2009,18:177-181.   

[16]Han G, Qi X, He C, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension. J Hepatol, 2011, 54: 78-88.   

[17]Luca A, Miraglia R, Caruso S, et al. Short-and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut, 2011, 60: 846-852.  

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