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经颈静脉肝内门体分流术的禁忌证及并发症
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1328     更新时间:2012-02-18    【查看评论

【关键词】    肝硬化;   门静脉;   治疗  

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: contraindications and complications    TANG Cheng-wei, LI Xiao.  

Key words Liver cirrhosis; Portal vein; Therapy  

First author’s address    Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China  

Email: cwtang@medmail.com.cn  

 

门静脉高压症( portal hypertention, PH )是由门静脉压力增高引起的一组症候群,主要临床表现有脾脏肿大、门腔侧支循环形成及腹水。各种原因引起的肝硬化是 PH 最主要的病因,约占 PH  病因的 90% 以上。  

进入失代偿期肝硬化患者的 5 年生存率仅为 24% 30% ,其中因 PH 所致的并发症是其主要死因之一。食管胃底静脉曲张出血是消化内科的常见急症,来势凶猛,初次出血死亡率高达 48% 62% ,生存患者中 2 年内再发生出血的危险性高达 60% 70%[1] 。顽固性腹水可导致自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征。脾脏肿大导致脾功能亢进,患者易于出血和感染。对于这些患者,除了基本的针对病因治疗,有效降低门静脉压力、减少上述并发症对于改善其生存率及生活质量具有重要意义。由于药物对于治疗严重 PH 的局限性,在恰当时机选择血管介入的分流、断流或限流可获得良好的临床治疗效果。  

各种手术治疗肝硬化 PH 的原理主要有 3 类。( 1 )分流 : 是降低门静脉压力最有效的方法。传统的外科手术分流术代表术式是远端脾 - 肾静脉分流术,由于其创伤大,受患者肝功能状态的约束较多,临床应用受限。经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS )可有效降低门静脉压力,缓解 PH 的系列症状。( 2 )断流 : 旨在堵塞或切断门腔间的异常分流,无助于降低门静脉高压,多用于食管胃底静脉曲张出血的预防和治疗,视其断流量可分为完全断流或部分断流。外科断流手术方式很多,包括贲门周围血管离断术、食管下端胃底切除术、食管下端横断术和胃底横断术。食管下端胃底切除术手术范围大,并发症多,病死率高。内镜下食管静脉结扎、注射硬化剂等创伤小、费用较低,近年取代了大量的断流手术,但这仅是一种不充分的断流,术后再出血率高,且容易出现食管溃疡、狭窄和吞咽困难等并发症。血管介入栓塞技术可安全、方便和完全断流曲张的食管胃底静脉而无上述并发症。( 3 )限流:通过部分脾动脉栓塞或脾切除减少门静脉系统的血流量,缓解脾功能亢进。血管介入及外科手术可实现上述 3 方面的治疗,可根据患者的具体情况以不同组合方式治疗。  

一、 TIPS 的禁忌证  

TIPS 并无绝对禁忌证,绝大数患者均可以耐受。但心肾功能不全、肝功能衰竭、难以控制的全身感染或败血症、难以解除的胆道梗阻、肝脏巨大肿瘤或囊肿以及严重凝血异常容易引起并发症,而成为相对禁忌。对于这些患者,需充分评估 TIPS 术后所带来的收益与风险,决定是否或创造合适条件时行 TIPS  

二、 TIPS 的并发症及处理  

1.  分流道狭窄或阻塞:既往使用裸支架的 TIPS 后, 1 年分流道狭窄率高达 50%[2] ;成为制约 TIPS 临床应用的重要因素之一。患者不得不通过频繁的随访和检查,必要时通过侵入性手段来维持分流道的通畅。上世纪 90 年代末出现的覆膜支架,首先在动物实验中证实其可有效维持分流道通畅 [3] 。目前,国际上以 Viatorr 覆膜支架为 TIPS 的标准支架,由于在其镍钛记忆合金支架表面包被一层聚四氟乙烯织物,阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内过度生长,从而降低分流道狭窄的发生率 [4] 。已有多项覆膜支架与裸支架相对照的临床研究结果表明,其在提高分流道远期通畅率,减少 PH 相关并发症等方面较裸支架有显著优势。可使 TIPS 1 年再狭窄率降至 12% 且并未显著增加肝性脑病的发生 [5] 。除此之外,选择恰当的分流道直径、术后因人而宜的抗凝治疗、定时随访均可有效的预防再狭窄。要求操作者和开展 TIPS 的诊疗团队,不仅能成功实施 TIPS ,还要具备应对各种并发症的综合能力,针对分流道再狭窄或完全阻塞并有 PH 状复发的患者,可予以“平行或并联” TIPS 治疗,良好的可重复性再次赋予 TIPS 更宽泛的发展空间和未来应用前景。  

2.  肝性脑病: TIPS 术后肝性脑病的发生与患者术前 Child-Pugh 评分呈正相关,评分越高、肝功能状况愈差,术后肝性脑病的发生率越高。 TIPS 术后肝性脑病发生率约为 25%[6] 。肝性脑病多出现在术后 1 3 个月,多为Ⅰ~Ⅱ期,轻者可自行恢复,稍重者经一般内科治疗可很快恢复,临床转归良好。感染及排大便不畅是其主要诱因。若加强 TIPS 术后高危阶段( 3 个月内)的预防肝性脑病的措施,肝性脑病发生率可降至 4.1% ,即使不能完全避免,但临床经过良好,并不影响其生存率。与致死性大出血及生活质量差的顽固性腹水比较,无论从患者所承受的痛苦或医疗资源的消耗等角度分析,其代价是可接受的。术后 6 个月新出现的肝性脑病应考虑致肝硬化的原始因素未能控制,肝功能状况恶化或其他诱因所致。  

3.  腹腔出血:主要与肝外穿刺或分流道部分裸露于肝实质之外有关,其发生率较低,熟练的操作者可以避免。  

          

[1]Graham DY, Smith JL. The course of patients after variceal hemorrhage. Gastroenterology, 1981, 80: 800-809.  

[2]Saab S, Nieto JM, Lewis SK, et al. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev, 2006, 18: CD004889.   

[3]Haskal ZJ, Davis A, McAllister A, et al. PTFE-encapsulated endovascular stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunts: experimental evaluation. Radiology, 1997, 205: 682-688.  

[4]Haskal ZJ. Improved patency of transjugular intrahepatic portosystemic shunts in humans: creation and revision with PTFE stent-grafts. Radiology, 1999, 213: 759-766.  

[5]Tripathi D, Ferguson J, Barkell H, et al. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt utilizing polytetrafluoroethylene-covered stents. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006, 18: 225-232.   

[6]Masson S, Mardini HA, Rose JD, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion: a decade of experience. QJM, 2008, 101: 493-501.   

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