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经颈静脉肝内门体分流术联合胃冠状静脉栓塞术降低曲张静脉再出血率的研究
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1692     更新时间:2012-02-18    【查看评论

 

【摘要】    目的    比较经颈静脉肝内门体分流术( TIPS )及 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术后的食管胃底静脉曲张再出血率。   方法    根据 TIPS 1 周活动性出血情况,将 122 例肝硬化食管胃底静脉曲张二级预防再出血患者分别纳入分流组 44 例,给予 TIPS ;分流联合断流组 78 例,给予 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术。术后随访 1 年,比较两组的再出血率、支架通畅率及病死率。计量资料用成组设计的 t 检验,计数资料用χ 2 检验,累积曲张静脉再出血率、累积支架通畅率、累积生存率用乘积极限法描述,用 Log-rank 法进行统计学检验,并将支架通畅率与再出血率及再出血率与生存率做 Pearson s 相关分析。   结果    分流组 1 年再出血率为 41.5% ,分流联合断流组为 19.5% ,两组比较,χ 2 6.320 P 0.012 ,差异有统计学意义。两组 1 年支架通畅率及病死率比较, P 值均 >0.05 ,差异均无统计学意义。   结论   TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术较单纯 TIPS 可降低术后 1 年内的再出血率。  

【关键词】    门体分流术,经颈静脉肝内;   食管和胃静脉曲张;   出血  

 

Prevention of variceal rebleeding by TIPS combined with embolization of gastric coronary veins: a clinical controlled study    WEI Bo, CHEN Shuang, LI Xiao, TANG Cheng-wei. Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China   

Corresponding author: TANG Cheng-wei, Email: shcqcdmed@163.com  

Abstract     Objective: To prospectively compare the rates of gastroesophageal variceal rebleeding in patients underwent TIPS alone and TIPS combined with embolization of gastric coronary veins. Methods: According to the bleeding state within one week before the shunt placement, 122 patients with hepatic cirrhosis indicated for the secondary prevention of gastroesophageal variceal rebleeding were allocated to the shunt group (n = 44, treated with TIPS alone) and the shunt plus embolization group (n = 78, treated with TIPS combined with embolization of gastric coronary veins). All the patients were followed up for 1 year, and the 1-year cumulative rates of rebleeding, shunt patency and mortality were compared. Results: The basic characteristics of patients in the two groups were comparable (P > 0.05). The 1-year cumulative re-bleeding rates were 41.5% in the shunt group and 19.5% in the shunt combined with embolization group ( χ 2 = 6.320, P = 0.012). The differences of 1-year cumulative rates of shunt patency and mortality between the two groups were not significant (P > 0.05). Conclusions: TIPS combined with embolization of gastric coronary veins could reduce significantly the rate of rebleeding in 1 year after the shunt placement as compared with TIPS alone.  

Key words Portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Esophageal and gastric varices; Hemorrhage  

在经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS )分流的基础上联合胃冠状静脉介入断流术是常用的介入手术方式,以期封堵曲张的食管胃底静脉,减少再出血。但其是否优于单一 TIPS 分流尚有争议 [1-2] 。本研究比较了单一 TIPS 分流与 TIPS 分流联合胃冠状静脉断流预防再出血的疗效,现报道如下。  

资料与方法  

1.  患者的选择及纳入标准:收集 2007 5 -2010 6 月于四川大学华西医院住院治疗的因肝硬化和食管胃底静脉曲张破裂出血患者资料,纳入标准为:( 1 )年龄 >18 岁;( 2 )术前至少有过 1 次经胃镜或增强 CT 证实的曲张静脉破裂出血病史,无内镜及外科治疗史;( 3 )既往无反复发作的慢性肝性脑病病史;( 4 )非孕妇;( 5 )无心肺肾等脏器功能不全及胃、食管肝脏肿瘤。本研究已通过四川大学华西医院伦理委员会审查,并在中国临床试验注册中心注册(注册号: ChiCTR-TRC-00000181 ),患者均签署了知情同意书。  

2.  分组方法:考虑患者对近期止血的治疗要求,术前 1 周内无活动性出血者纳入分流组,介入术式为单纯 TIPS ;术前 1 周内有活动性出血者,则纳入分流联合断流组,介入术式为 TIPS 联合胃冠状静脉栓塞术。  

3.TIPS :常规消毒铺巾后,局部麻醉下穿刺右或左侧颈内静脉,经颈静脉将 TIPS 穿刺系列 Rupus-100 (购自美国库克公司)引入肝静脉, X 线导向下穿刺门静脉,穿刺成功后行直接门静脉造影并测压,然后用 8mm × 60mm 的球囊(购自荷兰 Cordis 公司)扩张肝静脉与门静脉之间的肝组织;根据肝静脉与门静脉的距离,置入 10mm × 50mm 10mm × 70mm 覆膜支架 ( 购自爱尔兰波士顿公司 ) ,再次测定门静脉压力并造影示分流道通畅良好,即使造影显示胃冠状静脉或食管静脉亦不予以栓塞。 TIPS 术中常规静脉注射 3000U 肝素钠。  

4. TIPS 联合胃冠状静脉介入断流术: TIPS 操作步骤同上,穿刺成功后门静脉造影若发现胃冠状静脉则实行栓塞术,根据血管粗细采用不同直径的弹簧圈(购自美国库克公司)栓塞曲张静脉,以栓塞后造影曲张静脉消失为准。  

5.  围术期处理:术前患者均接受上腹部血管 3 维重建增强 CT 检查,以明确门静脉系统和肝静脉空间关系,并排除肝脏肿瘤。术前常规进行血常规及凝血功能检查。术后皮下注射低分子肝素 0.4ml ,每 12h 一次 注射持续 5d 。此后改为口服阿司匹林 1 年,其剂量根据患者血小板水平调整,血小板计数< 5 × 1010/L 的患者剂量为 50mg/d ,> 5 × 1010/L 的患者的剂量为 100mg/d ,并口服埃索美拉唑镁(购自英国阿斯利康公司) 20mg/d ,预防消化性溃疡。口服乳果糖,保持大便 1 2 /d  

6.  随访:患者于术后 1 个月、 3 个月、 6 个月、 1 年定期于门诊随访,如发生消化道出血,则随时就诊。随访的内容包括有无消化道出血征状及体征,血清常规、肝、肾功能、凝血功能、血氨、粪潜血等实验室检查及多普勒超声检查了解分流道是否通畅。如发现支架的内径减少 50% 以上,或支架内血流速度减慢、支架内无血流,疑诊为分流道狭窄,通过分流道血管造影进一步明确支架是否严重狭窄或堵塞,如有阳性发现则给予球囊扩张或再植入支架。  

7.  统计学方法:计量资料用均数±标准差( x- ± s )表示,用成组设计资料的 t 检验,计数资料用χ 2 检验。累积曲张静脉再出血率、累积支架通畅率、累积生存率用乘积极限法描述,用 Log-rank 法进行统计学检验,并把支架通畅率与再出血率以及再出血率与生存率做 Pearson s 相关分析, P<0.05 为差异有统计学意义。  

      

1.  一般情况:共纳入患者 130 例,因术前增强 CT 检查发现肝癌而排除 8 例。其中单纯分流组纳入患者 44 例,分流联合断流组纳入患者 78 例。两组患者的基本情况比较, P 值均 >0.05 ,差异均无统计学意义,具有可比性,见表 1 。患者的介入手术均按计划成功完成 分流组与分流联合断流组术后门静脉压均下降,分别为( 26.79 ± 2.88 mmHg 1mmHg 0.133kPa )比( 17.48 ± 2.18 mmHg ,( 27.52 ± 3.66 mmHg 比( 17.76 ± 2.61 mmHg ,术前术后比较, t 值分别为 14.410 14.014  P 值均 <0.05 ,差异均有统计学意义。在随访过程中, 1 年后分流组有 11 例失访,分流联合断流组有 10 例失访,失访率分别为 25% 12.8% ,两组比较,χ 2 2.928 P 0.074 ,差异无统计学意义。随访时间为 7d 12 个月,两组的中位随访时间分别为 7.8 个月及 9 个月。  

2.  再出血率:术后 1 年的随访过程中,两组共有 30 例患者发生再出血,经胃镜证实其中 27 例患者为曲张静脉破裂出血,其余 3 例为消化性溃疡出血。 27 例曲张静脉破裂出血再出血的患者中,分流组 14 例,分流联合断流组 13 例。术后半年分流组与   分流联合断流组的累积再出血率为 25.7% 7.2% ,两组比较,χ 2 6.80 P 0.012 ,差异有统计学意义。术后 1 年的累积再出血率为 41.5% 19.5% ,两组比较,χ 2 6.320 P 0.012 ,差异有统计学意义,见图 1  

3.  支架通畅率: 122 例患者中,共有 25 例患者在术后 1 年的时间内发生支架堵塞,分流组 9 例,分流联合断流组 16 例,两组半年和 1 年累积支架通畅率比较, P 值均 >0.05, 差异均无统计学意义,见图 2 。支架堵塞后,根据患者意愿,分别给予球囊扩张、内镜套扎等,也有部分患者未作进一步处理。两组支架通畅率和再出血率呈直线负相关 (r 值分别为 -0.978 -0.996 P 值均 <0.05)  

4.  生存率:随访过程中,分流组有 3 例患者死亡,分流联合断流组有 10 例患者死亡,两组患者 1 年累积生存率为: 90.9% 86.0% ,两组比较, P>0.05 ,差异无统计学意义 , 见图 3 。死亡原因为曲张静脉破裂出血,肝衰竭,肝癌以及肝肾综合征。  

5.  并发症:所有经历 TIPS 术的患者无一例发生异位栓塞,也未发现其他严重并发症。  

      

本研究结果显示,分流联合断流的血管介入术后 1 年内防止曲张静脉再出血优于单纯的 TIPS 分流术,前者的再出血率较后者降低了 22% 。因此,预防曲张静脉再出血时,推荐 TIPS 作为核心技术,同时辅以胃冠状静脉栓塞术,这在手术操作上并不增加难度与风险。术后短期内的再出血率与介入手术方式可能关系较大,因此,对于近期有活动出血者,尤应选择联合术式。而 TIPS 术后远期预防再出血效果将受到患者肝功能、血管增殖等综合因素影响 [3] 。手术方式的影响不再占主导地位。    

早期 TIPS 术建立分流道多采用裸支架, 1 年狭窄和再堵塞率约为 50% ,这一问题曾是阻碍 TIPS 术应用的重要原因。近年国际上 TIPS 术广泛应用 Viatorr 覆膜支架,使 TIPS 术后 1 年再狭窄率降至 12% 而并未显著增加肝性脑病的发生 [4] 。一方面因覆膜支架阻止胆汁向分流道漏出或肝组织向分流道内过度生长,另一方面也得益于 Viatorr 支架的独特覆膜材料聚四氟乙烯织物。其具有优良的化学稳定性、耐腐蚀性、密封性和极小的摩擦系数,还具有良好的自润滑性,即使在无润滑条件下使用,也仍具有优良的摩擦性能。   由于 Viatorr 支架尚未进入中国市场,本研究中所有患者均安置的是 Wallgraft 覆膜支架,其覆膜材料为聚对苯二甲酸乙酯,虽具有优良的机械强度,但在摩擦和润滑方面不及 Viatorr 支架 [5] 。这可能是本研究术后 1 年支架堵塞率为 20.5% ,虽然显著低于裸支架,但高于 Viatorr 覆膜支架的原因。  

有学者从血流动力学角度分析,认为支架血栓形成的风险与支架内血流的速度呈负相关,封堵异常分流和侧支循环,丰富支架内血流,有助于减少分流道狭窄和堵塞。但本研究并未观察到栓塞胃冠状静脉后可改善支架通畅率,这可能与这些患者还同时存在其他异常侧支循环,仅仅封堵胃冠状静脉未能显著改善分流道血流量有关。尽管两组患者的再出血率有明显差异,但对两组患者术后 1 年的生存率无显著影响,这与两组患者均实行了分流减压有关,即便发生再出血,也仅表现为黑便,无大量呕血等致命性大出血。  

          

[1]Gaba RC, Bui JT, Cotler SJ, et al. Rebleeding rates following TIPS for variceal hemorrhage in the Viatorr era: TIPS alone versus TIPS with variceal embolization. Hepatol Int, 2010, 4: 749-756.  

[2]Tesdal IK, Filser T, Weiss C, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: adjunctive embolotherapy of gastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding. Radiology, 2005, 236: 360-367.   

[3]Schepke M, Roth F, Fimmers R, et al. Comparison of MELD, Child-Pugh, and Emory model for the prediction of survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunting. Am J Gastroenterol, 2003, 98: 1167-1174.  

[4]Xiang Q, Li X, Zhang MG, et al. TIPS with covered stents improved shunt insufficiency and portal hypertension: a systematic review.Zhongguo Shiyong Neike Zazhi, 2008, 28: 190-193. (in Chinese)  

向谦 , 李肖 , 张铭光 , . 采用覆膜支架的经颈静脉肝内门体分流对改善术后分流道狭窄及门静脉高压的系统评价 . 中国实用内科杂志 ,2008,28:190-193.  

[5]Ryan JM, Dumbleton SA, Doherty J, et al. Technical innovation.Using a covered stent (wallgraft) to treat pseudoaneurysms of dialysis grafts and fistulas. AJR Am J Roentgenol, 2003, 180: 1067-1071.  

 

 

(收稿日期: 2011-05-11  

(本文编辑:孙宇航)

中华医学会肝脏病杂志版权

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