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经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的研究
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1777     更新时间:2012-02-18    【查看评论

【摘要】    目的    探讨经颈静脉肝内门体分流术( TIPS )治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血( EGVB )的临床效果。   方法    收集本院因肝硬化失代偿期合并 EGVB 行急诊 TIPS 术的患者资料,观察近期疗效,包括术后 24h 止血率、术后门体循环压力差和平均门静脉压力、术后肝功能指标(白蛋白、胆碱脂酶、总胆红素)情况、凝血酶原时间等并与术前各指标比较。计量资料用配对 t 检验进行分析。   结果    共收集 39 例患者资料,其中 37 例成功实施 TIPS 。另外 2 例患者, 1 例因血管变异无法经常规路径进入门静脉; 1 例因肝脏体积明显缩小,大量腹水等原因穿刺门静脉未成功,均改为经皮穿刺门静脉,成功行胃冠状静脉栓塞术。术后 24h 止血率为 100 %。 37 例成功实施 TIPS 的患者,门体循环压力差从( 30.44 ± 7.68 cmH2O 1cmH2O 0.098kPa )降低至( 18.78 ± 4.71 cmH2O ;平均门静脉压力从( 38.22 ± 7.40 cmH2O 降低至( 27.00 ± 5.38 cmH2O ,手术前后比较, t 值分别为 11.348 13.363 P 值均< 0.01 ,差异均有统计学意义。白蛋白、胆碱脂酶活性、总胆红素、凝血酶原时间术后与术前比较,差异均无统计学意义( P 值均> 0.05 )。患者均随访 1 12 个月,术后支架狭窄发生率为 5.71% 2/35 ),肝性脑病发生率为 13.51% 5/37 ),再出血复发率为 2.86% 1/35 ),肝功能衰竭发生率为 2.70% 1/37 ),患者死亡率为 8.57% 3/35 )。   结论   TIPS 治疗急性肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血效果确切,安全可靠。  

【关键词】    门体分流术,经颈静脉肝内;   肝硬化;   食管和胃静脉曲张  

 

Clinical application of the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in the emergency treatment of esophagogastric varices bleeding due to cirrhosis    YOU Li-ying, LI Ying-chun,YAN Dong, XU Ying ,YANG Jing,YANG Li-hong, CHENG Fang, YANG Jin-hui. Department of Hepatobiliary Pancreatic Medicine, The 2nd Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650101, China  

Corresponding author: YANG Jin-hui, Email: kmyly1110@163.com  

Abstract     Objective: To investigate the effects of transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPS) in emergency treatment of esophagogastric varices bleeding for the cirrhosis patients. Methods: 39 cases with esophageal and gastric varices bleeding due to liver cirrhosis received TIPS and were followed-up for 1 to 12 months, the short-term effects incuding 24 hours haemostasis rates post TIPS, pressure gradient between portal vein and systemic circulation, average pressure of portal vein were observed. The levels of albumin, cholinesterase, total bilirubin and prothrombin time post TIPS were also evaluated were observed and evaluated. Results: 37 cases received TIPS successfully among the 39 patients, with a total effective rate of 94.87% (37/39) and the rate of hemostatsis in 24 hours was 100%. PSG dropped from (30.44 ± 7.68) cm H2O to (18.78 ± 4.71) cm H2O, mean portal pressure declined from (38.22 ± 7.40) cm H2O  to (27.00 ± 5.38) cm H2O (P < 0.01). No significant differences existed at the level of albumin(A) and cholinesterase (CHE) before and after operation (P > 0.05). The relapse rate of frame stenosis was 5.71% (2/35). The incidence rate of hepatic encephalopathy was 13.51% (5/37). The relapse rate of rehaemorrhagia was 2.86% (1/35). The incidence rate of hepatic failure was 2.70% (1/37). The death rate was 5.71% (2/35). Conclusion    The effect of TIPS in treating portal hypertension caused by liver cirrhosis is prominent and safe, and is worthy of clinical application.  

Key words Portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Liver cirrhosis; Esophageal and gastric varices  

本研究收集了因肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血行急诊经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt TIPS )的患者,手术成功,并发症发生率低,现报道如下。  

资料与方法  

一、资料    

收集 2006 6 月- 2011 3 月因不同原因肝硬化失代偿合并食管胃底静脉曲张破裂出血急诊入院的患者资料,均为药物治疗仍不能控制出血,内镜治疗困难或治疗失败又无法耐受外科手术,或因手术风险大而拒绝手术患者。在积极内科止血、扩容等治疗的同时行急诊 TIPS 治疗。  

二、方法  

1.  术前准备及治疗:患者均通过胃镜确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血,患者一般术前接受 CT MRI 门静脉血管成像,病情危重者无法等待 CT MRI 门静脉血管成像,在术前先行间接门静脉造影检查了解门静脉情况。患者均行血常规、尿常规、大便常规、肝功能和凝血酶原时间等检查;均给予质子泵抑制剂、生长抑素等药物抑酸、止血治疗,加用门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病,同时积极补液、输血,纠正或预防休克。本研究中患者及其家属均已签署手术同意书。  

2.  手术操作:右颈部常规消毒后,在 X 线透视下行颈内静脉穿刺 穿刺成功后,将 Rups-100 依次经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉,期间测量右心房压力。选择合适位置和角度从肝静脉向门静脉右支或左支穿刺。造影显示穿刺成功后,将导丝经套管送至脾静脉行直接门静脉造影并测压,对造影显示有明显曲张的胃冠状静脉及所属食管、胃底静脉者,将导管插入胃冠状静脉等侧支血管,并经导管置入弹簧圈,直至造影显示胃冠状静脉及所属食管胃底静脉完全闭塞,达到治疗和预防再出血的作用。再将 Rups-100 沿导丝置入脾静脉或肠系膜上静脉,穿刺道用 6 10 mm 球囊充分扩张,根据球囊扩张程度及门体循环压力差( portal and systemic circulation pressure gradient PSG )降低的情况选择 6 10 mm 直径不等的支架置入。再次直接门静脉造影及测压并与术前比较,门静脉压力以降低 10 20 cmH2O 1cmH2O 0.098 kPa )、 PSG 16 cmH2O 为宜。如 PSG 降低不满意或支架主体部分因扩张通道内肝实质弹性回缩造成支架成角过大或变形,可再用相应直径球囊扩张支架直至达标。 1 例患者因行直接门静脉造影显示曲张胃冠状静脉造影剂充盈较慢,而选用先行支架置入,并在肝内分流道建立后造影显示分流效果好,且胃冠状静脉血流较前明显减少,所以未行曲张静脉栓塞;其余患者均行胃冠状静脉栓塞治疗。  

此外,有 2 例患者因各自原因未能成功实施 TIPS 术,而采用经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术,其中 1 例患者系术中发现其双侧颈内静脉变异,呈螺旋形改变,无法经常规路径进入门静脉,改为经皮穿刺门静脉,行胃冠状静脉栓塞术;另 1 例患者系肝脏体积明显缩小,大量腹水等原因穿刺门静脉未成功,改为经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术。  

3.  术后注意事项:穿刺处加压包扎、压迫止血,绝对卧床 24h ,严密观察生命征及腹部情况,根据术中应用抗凝药物及患者凝血功能等情况调整抗凝药物,预防血栓形成,预防肝性脑病及感染,并加强保肝治疗。出院后跟踪随访,定期彩色超声多普勒或 CT MRI 门静脉血管成像(必要时直接门静脉造影)复查支架通畅情况。  

4.  手术材料:本组行急诊 TIPS 治疗的患者所用弹簧圈均由美国库克公司提供,自膨式镍钛合金血管支架购自美国 BARD 公司,规格分别为直径为 6 10mm ,长度为 60 80mm  

5.  观察指标:术后 24h 止血率、手术成功率、术前与术后门体循环压力差和平均门静脉压力、术前与术后肝功能情况(白蛋白、胆碱脂酶、总胆红素)、凝血酶原时间。术后随访中,支架狭窄发生率、肝性脑病发生率、再出血复发率、肝功能衰竭发生率以及患者死亡率等。  

6. 统计学方法:将患者资料建立数据库,用 SPSS16.0 统计软件包进行计量资料的配对 t 检验, P 0.05 为差异有统计学意义。  

      

1.  一般情况:共收集 39 例患者资料,男性 28 例,女性 11 例;年龄 24 88 岁,平均( 51 ± 14 )岁;其中病毒性肝炎后肝硬化 23 例,酒精性肝硬化 6 例,自身免疫性肝病后肝硬化 4 例,血吸虫性肝硬化 2 例,药物性肝硬化 1 例,原因不明的肝硬化 3 例;肝功能按 Child-Pugh 分级标准, A 3 例, B 25 例, C 11 例; 39 例消化道出血患者,其中有 4 例出现失血性休克,除 2 例患者是首次出血外,其余 37 例均有 2 次以上出血; 例曾行外科脾脏切除及分流术; 1 例患者在术中行间接门静脉造影时发现合并有肝癌,经家属强烈要求行 TIPS 术。  

2.  手术成功率:本研究中 39 例肝硬化失代偿合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者中,共有 37 例患者 1 次操作成功实施 TIPS ,仅 2 例患者未能实施 TIPS 术而选择经皮肝穿胃冠状静脉栓塞术,患者术后 24h 止血率为 100% TIPS 手术成功率为 94.87% 37/39 ),其中 1 例患者因肝内分流道建立后造影显示分流效果好,胃冠状静脉血流较前明显减少而未行曲张静脉栓塞。在 TIPS 术实施过程中,采用由肝静脉向门静脉右支穿刺者 30 例,由肝静脉向门静脉左支穿刺者 7 例。  

3.  术前与术后血流动力学变化情况: 37 例患者平均门静脉压力由术前( 38.22 ± 7.40 cmH2O ,术后降为( 27.00 ± 5.38 cmH2O ,前后比较, t 13.363 P 0.01 ,差异有统计学意义; PSG 术前( 30.44 ± 7.68 cmH2O ,术后降为( 18.78 ± 4.71 cmH2O ,前后比较, t 11.348 P 0.01 ,差异有统计学意义。  

4. 术前与术后肝功能及凝血酶原时间变化情况:白蛋白术前为( 38.22 ± 7.40 g/L 、术后为( 31.31 ± 5.22 g/L ;胆碱酯酶活性术前为( 3515 ± 716 U/L 、术后为( 3110 ± 1066 U/L ;总胆红素术前为( 30.37 ± 1.17 )μ mol/L 、术后为( 31.26 ± 1.32 )μ mol/L ;凝血酶原时间术前为( 14.53 ± 0.97 、术后为( 14.52 ± 1.02 s 。以上各指标术前术后比较 , 差异均无统计学意义( P 值均> 0.05 )。  

5.  术后随访情况:对 37 例行急诊 TIPS 的患者随访,随访时间最长为 1 年。在术后 3 个月时,所有患者支架均通畅,术后 3 个月分流道通畅率为 100% 37/37 );在术后 1 年时,有 35 例患者保持随访, 2 例患者失去随访,该期间共 2 例患者术后出现支架狭窄或阻塞,狭窄发生率为 5.71% 2/35 ),术后 1 年分流道通畅率为 94.29% 33/35 ),其中 1 例于术后 4 个月出现支架狭窄而行球囊扩张术,并于该术后 3 月再次狭窄再出血,并第 2 次植入支架,术后再出血复发率为 2.86% 1/35 ); 1 例于术后 6 个月出现阻塞,但患者拒绝进一步处理。  

6.  术后并发症的发生情况: 5 例患者术后 1 个月~ 1 年内出现不同程度肝性脑病,肝性脑病发生率为 13.51% 5/37 ),这些患者均为采用向门静脉右支分流者,轻者表现定向力障碍,重者可为昏睡,经药物治疗和控制饮食后治疗好转;肝功能衰竭发生率为 2.70% 1/37 ),该患者术后 1 周出现肝功能进行性下降, 20d 后因肝衰竭而死亡。术后 1 年内患者病死率为 8.57% 3/35 ),其中 1 例术后 20d 因肝功能衰竭死亡, 1 例术后 10 月因心肺疾病死亡 ,1 例术后 11 个月因肝癌死亡。  

      

本研究中有 5 例患者术中右心房压力为 14 18cmH2O ,高于正常值,仍手术顺利,成功止血,术后生命特征平稳,无明显并发症,进一步证实 TIPS 具有创伤小、安全性高、无绝对禁忌证、止血快、患者易于接受等特点。其优势在于能显著降低门静脉压力和控制食管胃底静脉曲张破裂出血,对顽固性腹水有一定效果。因此, TIPS 作为治疗急性食管胃底静脉曲张破裂出血有效方法,尤其对药物和内镜治疗失败者应为首选治疗方法。经内镜和药物进行二级预防,仍发生食管静脉曲张再出血者亦可考虑 TIPS 治疗。  

从解剖学角度,有学者认为因门静脉主要收纳两条血管的血液,一条是肠系膜上静脉以流线型分流方式进入肝右叶,另一条是脾静脉以流线型分流方式进入肝左叶,所以若 TIPS 术分流道是建立在肠系膜上静脉灌注的门静脉右支上时,分流道减压效果有限(对胃脾区门静脉高压症者),避免不了再出血可能 [1] 。若分流道建立在胃脾区灌注的门静脉左支,分流道短而直,有良好的血流,减压效果明显,分流道阻塞发生率会低。  

本研究 37 例成功实施 TIPS 的患者中, 7 例分流道建立在门静脉左支上, 30 例分流道建立在门静脉右支,术后发生狭窄或闭塞的患者为 2 例,均为分流道为门静脉左支者。可能与肝静脉血管走向和支架放置的角度过小(呈锐角)有关,易在分流道近心端产生涡流而发生支架近心端狭窄闭塞;或者与选择置入支架(其中有 1 例为裸支架)有关。  

尽管术后支架狭窄或闭塞,中远期疗效尚有待进一步探索和提高,但对于急性食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,在无法行内镜治疗或外科治疗,且保守治疗仍无法控制出血者, TIPS 术目前仍是一种控制出血有效的治疗方法,且安全可靠,值得应用。术后定期检查并合理及时的再次介入治疗是有必要的。  

参 考 文 献  

[1]Deng D, Liao MS, Li SS, et al. Significance of detecting portal branch flow direction changing after transjugular intrahepatic porto-system stent shunt. Zhongguo Chaosheng Yixue Zazhi, 2005, 21: 679-681.(in Chinese)  

邓旦 , 廖明松 , 李树森 , . 经颈静脉肝内 - 门体静脉分流术后肝内门脉分支血流方向改变的意义 . 中国超声医学杂志, 2005 21 679-681.  

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