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经颈静脉肝内门体分流术后早期肝性脑病的危险因素
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1509     更新时间:2012-02-18    【查看评论

 

【摘要】    目的    研究经颈静脉肝内门体分流术( TIPS )术后早期肝性脑病( HE )的危险因素,并观察术后 HE 与患者长期生存情况的相关性。   方法    收集 2003 1 -2008 12 月接受 TIPS 治疗食管胃底静脉曲张出血或顽固性腹水的患者。对术后 3 个月内有 HE (术后早期 HE 组)和术后 3 个月内无 HE (无术后早期 HE 组)的两组患者的临床特征进行单因素分析和多因素 logistic 回归分析,并对两组患者的生存情况进行分析比较。   结果    共收集 190 例患者资料,中位随访时间为 30.5 个月(四分位间距为 30 个月)。术前血清纤维蛋白酶原( OR 0.414 P 0.023 )及 Child-Pugh 评分( OR=1.744 P 0.024 )与术后早期 HE 相关。并且术后早期 HE 组患者与无术后早期 HE 组患者的 3 年累积生存率分别为 44.9% 95% 可信区间为 53.5% 36.3% )和 79.5% 95% 可信区间为 83.2% 75.7% )。   结论   TIPS 术前高 Child-Pugh 评分及低血清纤维蛋白酶原的患者术后 3 个月内发生 HE 的可能性大。发生术后早期 HE 的患者比不发生术后早期 HE 患者长期累积生存率低。  

【关键词】    门体分流术,经颈静脉肝内;   肝性脑病;   危险因素  

 

Early hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: the risk factors and long-time survival    BAI Ming, HAN Guo-hong, YUAN Shan-shan, YIN Zhan-xin, HE Chuang-ye, WANG Jian-hong, QI Xing-shun, NIU Jing, GUO Wen-gang, WU Kai-chun, FAN Dai-ming. Department of Digestive Interventional Radiology, Xijing Hospital of Digestive Diseases, Fourth Military Medical University, Xi n 710032, China  

Corresponding author: HAN Guo-hong, Email: hangh@fmmu.edu.cn  

Abstract     Objective: To identify the risk factors of early post-TIPS hepatic encephalopathy (HE) and the long-time survival of patients with or without early post-TIPS HE. Methods: Consecutive cirrhotic patients who underwent TIPS for variceal rebleeding or refractory ascites in our center from January 2003 to December 2008 were included in this study. More than 60 clinical characteristics were enrolled in univariate analysis and logistic regression analysis to define the risk factors of HE in 3 months after TIPS procedure (early post-TIPS HE). The long-time survival of patients with or without early post-TIPS HE was compared by Cox regression with several covariates. Results: According to our inclusion criteria, 190 patients were included. The median follow-up was 30.5 months. Lower serum concentration of fibrinogen and higher Child-Pugh score were the independent risk factors for suffering early post-TIPS HE. Patients without early post-TIPS HE after TIPS showed better prognosis than those with early post-TIPS HE after TIPS (P = 0.044). Conclusion    Patients with lower serum fibrinogen and higher Child-Pugh score before TIPS might be more probably attacked by early post-TIPS HE which indicated worse long-term survival.  

Key words Portasystemic shunt, transjugular intrahepatic; Hepatic encephalopathy; Risk factors  

荟萃分析报道在经颈静脉肝内门体分流术( transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt TIPS )术中应用覆膜支架比裸支架在一定程度上能降低患者术后肝性脑病( hepatic encephalopathy HE )风险,但是覆膜支架术后 HE 发病率仍然在 14.1% 47.1%[1-2] 。最新研究结果显示,在 HE 治愈后,患者仍然会留有一定的意识障碍 [3] HE 严重影响了 TIPS 手术后患者的生活质量,增加了社会及家庭的经济负担。本研究通过回顾性分析在我中心接受 TIPS 手术的肝硬化患者,对 TIPS 术后 HE 的危险因素以及其与患者长期生存的关系进行了探讨,现报道如下。  

资料与方法  

1.  资料:收集在西京消化病医院介入科就诊的 TIPS 手术治疗门静脉高压相关并发症——预防食管胃底静脉曲张再出血或治疗顽固性腹水的患者。入选标准为:( 1 2003 1 -2008 12 月就诊;( 2 )年龄> 18 周岁;( 3 )无肝癌等恶性疾病;( 4 )无布加综合征;( 5 )无严重的门静脉血栓( >50% 的门静脉堵塞);( 6 )随访超过 3 个月。患者在术前均签署了知情同意书。本研究符合 1975 年赫尔辛基宣言的要求。  

2.  研究方法:患者的资料从入院开始记录,术前资料选取术前 7d 内相关检查结果。随访时间为术后第 1 周、 1 个月、 3 个月、 6 个月、 1 年,此后每年随访 1 次。随访内容主要包括患者的相关医疗事件,如死亡、 HE 、再出血等。随访方式包括电话随访,以及出现医疗事件时的门诊或住院随访。随访截止日期为 2010 3 19 日。本研究根据术后 3 个月内是否有 HE 将患者分为术后早期 HE 组和无术后早期 HE 组。 HE 的诊断根据第 11 届世界胃肠病大会最终报道的定义进行 [4] 。本研究中所提及的 HE 不包括亚临床肝性脑病,均为有临床症状的 HE ,既按 West Haven 分级标准≥ 1 级的 HE 。支架功能障碍定义为门静脉造影显示 >50% 的支架受阻和(或)门静脉压力 >15mmHg 1mmHg 0.133kPa )。患者出现支架功能障碍后,给予支架修正术,或者植入平行支架。对两组患者的基本情况(性别,年龄)、术前的生命体征(呼吸,脉搏,血压,体温)、手术适应证(出血或顽固性腹水)、病史(糖尿病史,脾切史,高血压病史、肝炎或饮酒史)、患者使用的支架内径( 8 9 10mm )、 B 型超声显示支架的最终直径、穿刺的门静脉分支(左支,右支或者分叉处),术后支架内的血流速度,术前 Child-Pugh 分级及评分、终末期肝病模型( MELD )评分,术前、术后的门静脉压力、肝静脉压力、门体压力差以及手术所带来的门静脉降压值、门体压力差降压值,术前血常规,肝功能,肾功能,凝血系列等临床特征进行比较。  

3.  统计学方法:用 SPSS12.0 软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差( x- ± s ),计数资料用率和比表示。通过单因素分析、χ 2 检验或 t 检验明确合并术后早期 HE 组的患者和无术后早期 HE 组患者之间的术前临床特征的差异,将差异有统计学意义的术前临床特征纳入多因素 logistic 回归分析,分析 TIPS 术后 3 个月内 HE 的危险因素。通过把单因素中有差异的临床特征做为协变量纳入 Cox 回归分析,分析两组患者之间长期生存的差异。 P<0.05 为差异有统计学意义。  

      

1.  一般情况:共 190 例患者纳入了本研究。患者接受手术时的平均年龄为( 51.5 ± 12.4 )岁,其中 130 例为男性( 68.4% ), 164 例( 86.3% )患者主要因为预防曲张静脉再出血而行 TIPS 手术,患者平均 Child-Pugh 评分为 6.8 ± 1.5 ,平均 MELD 评分为 9.3 ± 3.6 。患者的平均术前门静脉压力为( 24.7 ± 4.9 mmHg ,术后平均门静脉压力为( 17.1 ± 4.2 mmHg ,平均降压值约为( 7.7 ± 3.9 mmHg    在随访期间共有 68 例( 35.8% )患者出现了术后 HE 。术后 3 个月内,共有 47 例( 24.7% )患者出现了 HE 。术后发生了 HE 的患者有 47 例( 69.1% )首次 HE 发生在术后 3 个月内。 90 Child-Pugh 分级为 A 级的患者中, 18 例( 20.0% )在术后 3 个月内发生了 HE 75 Child-Pugh 分级为 B 级的患者中有 17 例( 22.7% )患者在术后 3 个月内发生了 HE 25 Child-Pugh 分级为 C 级的患者中有 12 例( 48.0% )在术后 3 个月内发生了 HE  

2.  两组患者临床特征比较结果:两组患者的红细胞平均血红蛋白量、总血清蛋白、白蛋白、血清尿素氮、血清纤维蛋白酶原、 Child-Pugh 评分差异均有统计学意义,见表 1  

术前血清纤维蛋白酶原及 Child-Pugh 评分与术后 3 个月内出现 HE 相关, OR 值分别为 0.414 1.744 P 值均 <0.05, 差异均有统计学意义。  

患者的中位随访时间为 30.5 个月(四分位间距为 30 个月)。共有 56 例患者死亡。其中术后 3 个月内出现 HE 的患者有 24 例患者死亡, 1 2 3 年累计生存率分别为 62.2% 95% 可信区间为 69.7% 54.7% )、 49% 95% 可信区间为 57.4% 40.6% )、 44.9% 95% 可信区间为 53.5% 36.3% )。术后 3 个月内无 HE 的患者 1 年、 2 年、 3 年累计生存率分别为 95% 95% 可信区间为 96.8% 93.2% )、 85.7% 95% 可信区间为 88.8% 82.6% )、 79.5% 95% 可信区间为 83.2% 75.7% )。单因素分析差异有统计学意义的 6 项临床指标为协变量纳入 Cox 回归分析得出术后 3 个月内出现 HE 的患者生存率明显降低( OR 0.411 P 0.044 , 见图 1  

      

本研究结果显示有较高术前的 Child-Pugh 评分的患者,术后 3 个月内发生 HE 的风险也较高,并且术前较低的血清纤维蛋白酶原也预示相对高的可能性会在术后 3 个月内发生 HE  

国外的研究结果显示,患者术前的肝功能状态是预测患者术后 HE 的因素之一 [5] 。本研究在我国患者中证实了肝功能状态与术后 HE 的关系,并且新发现血清纤维蛋白酶原也与术后 HE 相关。既往的研究结果表明,氨在 HE 的发生中扮演着比较关键的角色 [6] 。而肝脏是代谢氨的主要器官,肝功能越差,其代谢氨的能力也越弱,患者也会比较容易发生 HE 。而血清纤维蛋白酶原由肝脏合成,其含量在一定的程度上反应了肝脏合成功能,也反应了肝硬化患者的肝功能状态。这在一定程度上解释了患者术前血清纤维蛋白酶原越低,术后就越容易发生 HE 的这种现象。  

本研究所纳入的患者,在随访中有 35.7% 观察到了术后 HE ,大部分发生 HE 的患者( 69.1% )首次 HE 发生在术后 3 个月内,且根据既往文献报道,术后大部分( 70% 88% )发生 HE 的患者的首次 HE 也发生 3 个月以内 [5 7] 。这是我们选择 3 个月内 HE 做为分析终点的原因之一。另外,选择 3 个月内 HE 做为终点,也可以让我们及早的根据术后表现判断患者的长期生存。大部分发生 HE 的患者首次 HE 发生在术后 3 个月内也说明突然增加的门体分流,在术后 HE 的发生中起着比较关键的作用 [5]  

通过生存分析,我们发现术后 3 个月内出现 HE 的患者比术后 3 个月内未出现 HE 的患者长期生存差。目前,术后 HE 与患者生存之间的关系少见报道。 Mamiya [8] 认为,术后 HE 与患者的长期预后没有关系。但是,也有研究者认为 HE 能预测患者的长期生存 [9] 。我们通过 Cox 回归分析得出,患者术后 3 个月内发生 HE 是预测患者术后生存的重要指标。有术后 3 个月内 HE 的患者明显比无术后 3 个月内 HE 的患者累积生存率要低。究其原因,我们认为大部分术后 HE 虽然能被治愈,但其发生的过程对患者的全身器官功能产生了打击。 HE 是一个不能完全逆转的疾病,在患者的 HE 临床症状经治疗消失后,仍然会残留一部分意识损伤 [3] 。在此前提条件下,积极预防术后 HE ,在一定程度上或许可以延长患者的生存,进一步增加 TIPS 手术患者的获益。  

          

[1]Yang Z, Han G, Wu Q, et al. Patency and clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stents versus bare stents:a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25: 1718-1725.  

[2]Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Incidence,natural history,and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 2738-2746.  

[3]Riggio O, Ridola L, Pasquale C, et al. Evidence of persistent cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy.Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 9: 181-183.   

[4]Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, et al. Hepatic encephalopathy--definition,nomenclature, diagnosis,and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology,Vienna,1998. Hepatology, 2002, 35: 716-721.  

[5]Nolte W, Wiltfang J, Schindler C, et al. Portosystemic hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis:clinical,laboratory, psychometric,and electroencephalographic investigations. Hepatology, 1998, 28: 1215-1225.  

[6]H ssinger D, Schliess F.Pathogenetic mechanisms of hepatic encephalopathy. Gut, 2008, 57: 1156-1165.  

[7]Hassoun Z, Desch es M, Lafortune M, et al. Relationship between pre-TIPS liver perfusion by the portal vein and the incidence of post-TIPS chronic hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 1205-1209.  

[8]Mamiya Y, Kanazawa H, Kimura Y, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepatol Res, 2004, 30: 162-168.  

[9]Stewart CA, Malinchoc M, Kim WR, et al. Hepatic encephalopathy as a predictor of survival in patients with end-stage liver disease. Liver Transpl, 2007, 13: 1366-1371.  

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