各国的传染病和消化病学专家过几年均要将慢性乙型肝炎防治指南或者称为治疗规范进行修改,但是我们的患者在面对医生时,可能会禁不住发出这样的疑问,为什麽每位医生给你出的主意均不一致呢?这使得病人很困惑,不知道听那一位医生的主意好, 一筹莫展!其实,每位医生讲的不一样,并没有什麽大惊小怪的,这一则因为,即使有治疗指南的指导,那也只是一个原则的方案,不可能针对每一个具体患者;二则,指南总是会落后于实践的,它并不完善,甚至其中还会有不准确甚至错误的观点!因此需要不断修改!第三,每位医生行医经验不同,考虑问题的角度也不同,对指南的理解也有差异,与病人沟通的能力也不同,为患者看病,尤其是在门诊短时间内要做出判断,不同的医生,甚至专家之间,均会有不同的见解,仁者见仁,智者见智就不足为怪了!以上是我刚刚参加一个学术会议上,听到有的医生讲述患者的困惑后的有感!
慢性乙型肝炎抗病毒治疗(主要是应用核苷类似物)过程中,最担心的是病毒变异,那麽,我们应该如何在初始抗病毒过程中就预见病毒变异的可能性,而选择更贴切的治疗方案,以避免与预防病毒变异呢?最近,我院半年来,我院开展了HBV-DNA序列分析的检验项目,就为临床提供了检验病毒变异更可靠的指标。我在门诊遇到了不少抗病毒治疗后发生变异(均不是经我治疗的患者)后来我这儿求治的患者,结合有循证医学依据的文献及总结这些变异患者的规律,可以初步得出以下结论,供同行和患者参考!
一、容易发生病毒变异的人群:
㈠母婴传播和幼年感染者的慢乙肝患者(属于难治性群体)。
㈡肝硬化代偿和失代偿者。
㈢HBV携带者进行抗病毒治疗时(属于不合理治疗)。
㈣E抗原阳性较E抗原阴性者似乎更易发生
㈤病毒载量长期压不到检测值以下水平者,例如:如病毒载量≥107copy/ml,而选用阿德福韦酯属于初始治疗选择不合理者。
二、如何预防变异的发生:
㈠认真询问病史,推断感染系母婴传播或幼年感染所致,或系成人期感染,前者一般情况下,属于难治性乙型肝炎,尤其是E抗原阳性的慢性乙型肝炎,不易达到治疗目标!因此更要重视变异的出现,治疗最好升级,即选用最好的!另外,对于有肝硬化或肝癌家族史者更要选择最优方案!
㈡初始治疗应选择强效、低耐药核苷类似物(恩替卡韦),或采用联合治疗方案(与干扰素的联合或拉米夫定与阿德福韦酯的联合)。尤其对于容易发生变异的高危人群尤是。
㈢采用优化治疗方案,也就是找好每一个药物的最佳目标人群(能获益最大的人群),及时调整治疗方案。拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯均有优化治疗(或称路线图)方案,医生要遵循。而作为患者,一定要重视自己的疾病(但也不要过分焦虑),一定要定期复查,最好一段时间内在同一个医生处就诊,切忌每次换医生,只要医生抄方,如此治疗,那一个医生也不会对你的病负责任,因为抗病毒治疗是一个艰苦的过程,医生需要不断分析病情的!
㈣对于E抗原阳性的慢性乙型肝炎患者,要尽早达到治疗目标,不能只追求HBV-DNA阴性,而要尽早达到E抗原的血清转换(变成E抗体),至少要达到E抗原的消失!一般情况下,如果患者初始治疗时,ALT不能大于3~4倍,最好应用核苷(酸)类似物和干扰的联合治疗(不主张同时应用,应该一先一后,先用那一个要根据患者的具体情况)。只有达到了治疗目标,才不容易发生变异!
㈤定期检测HBV-DNA,有的患者甚至有的医生不重视HBV-DNA的检测,而更重视ALT的检测,其实,前者比后者更重要!有条件者尽量利用资源做DNA序列分析,以便在发生基因耐药时(而不是发生病毒学突破甚至临床耐药时)就能及时调整治疗方案。
㈥要提高患者的依从性,在这方面,医生有很大责任!但患者正确认识疾病更重要!患者一定不能三天打鱼,两天晒网似的服药! |