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调脂药物治疗期间出现肝功能异常怎么办?
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1014     更新时间:2009-11-30    【查看评论
上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心主任 范建高


   鉴于很多调脂药物均可引起肝脏损害,而且血脂异常患者往往同时使用多种药物;此外,高脂血症及其伴随的肥胖、糖尿病本身亦可导致肝损害,即非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。为此,在调脂药物治疗期间出现肝功能异常,需要认真加以区分是原发疾病本身直接引起的肝损害还是药物性肝病以及何种药物引起的肝损害,因这关系到医生是否需要变更治疗方案。

1. 明确肝损害的性质
  对于新近发现的肝功能异常个体,应在短期内复查以排除检测误差;其次,需排除肌病、溶血、甲状腺功能改变等肝外原因,这些患者肝功能改变以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)增高为主,伴肌酸激酶和乳酸脱氢酶增加,而丙氨酸氨基转移酶(ALT)大多正常,否则考虑同时累及肝脏;对于真性肝功能异常,需分析其肝损性质(肝炎和/或胆汁淤积)及程度,总胆红素增高、凝血酶原时间延长、前白蛋白下降提示重症肝炎;最后,结合病史和相关检查以明确肝脏损害的可能原因。

2.判断肝损害的原因

2.1 药物性肝病
  调脂治疗期间出现肝功能异常首先考虑药物性肝病可能,停药后肝功能指标显著改善,再用可疑药物肝损伤再次出现,有助于明确诊断。常用的他汀类、贝特类、烟酸类、胆汁结合树脂等药物均有肝毒性,主要表现为无症状性转氨酶升高,亦有胆汁淤积性肝炎甚至肝功能衰竭的报道。
他汀类对肝脏的影响主要表现为转氨酶水平轻中度升高(大于3倍正常值上限的概率0.5%~2.0%),呈剂量依赖性,减量常可使转氨酶降低,再次加量或换用另一种药物时,转氨酶往往不再升高,进展至肝衰竭者罕见。转氨酶持续性升高的概率不超过1.2%,导致停药的约为0.7%,停药后转氨酶通常在2~3月内复常。

  氯贝丁酯导致血清转氨酶异常的概率高,转氨酶中度升高者占10%,偶见肉芽肿性肝炎和胆汁淤积性黄疸。非诺贝特引起转氨酶升高的概率可高达20%,少数表现为胆汁淤积性肝炎和慢性肝炎。相比而言,吉非贝齐致肝损害的证据不多。烟酸类发生肝功能异常的比率高达30%,每日服用3g持续1年以上者3%出现黄疸。烟酸铝等缓释剂型更有可能造成肝损害,而且比短效烟酸更早地出现黄疸,少数患者出现胆汁淤积和急性肝衰竭。

2.2 合并NAFLD或并发其他肝病
  高脂血症与脂肪肝关系密切,20%~92%的NAFLD合并高脂血症,这种病例在应用调脂药物过程中出现肝损害有可能是NAFLD本身的表现,因NAFLD为富裕地区肝功能异常和慢性肝病的首要病因。这类患者往往有近期内体重增加和腰围增粗,伴血糖、尿酸、血脂等代谢指标恶化,B超和CT等影像学检查提示脂肪肝或脂肪肝程度加重。与药物性肝病不同,NAFLD患者肝功能异常一旦出现,短期内很少波动,主要表现为ALT和(或)γ-谷胺酰转肽酶(GGT)持续轻度增高,ALT/AST比值大于1,而碱性磷酸酶(ALP)增高等不明显。此外,在调脂药物漫长的治疗过程中,患者有可能新发病毒性肝炎、酒精性肝病,并可因胆囊炎、胆石症急性发作导致肝功能异常。因此需将这些疾病列入肝功能异常患者鉴别诊断的范畴。

3.判断是否需要调整治疗方案
  临床研究表明,在高脂血症的处理中过度用药和用药不够的情况均存在。目前降脂治疗中存在两大问题,一是由于为追求优越的降脂效果而加大剂量或滥用降脂药物;二是追求完美的降脂疗效,联用他丁与贝特类降脂药。为此,在调脂过程中一旦发生药物性肝损害,应及时换用降脂药物或适当减量以免病情恶化和血脂反弹。对于哪些过度用药者,即使其肝功能异常肯定不是药物所致,亦应及时停药或减少调脂药物种类和剂量。

  国外最新研究发现,对于基线肝酶(ALT和AST)水平升高的高脂血症患者,服用他汀类药物进行降血脂治疗并不使肝毒性危险性增加。至今没有确切证据显示他汀会加重病毒性肝炎、酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏损伤,在调脂治疗期间并发这些肝病一般无需更改他汀类药物剂量。尽管有研究报道,吉非罗齐、阿托伐他汀可降低NAFLD患者的转氨酶,但临床上见得更多的可能还是降脂药物引起脂肪肝患者转氨酶增高。因此,确实需要调脂药物治疗的肝损患者,应尽可能选用肝毒性小的降脂药物,并从小剂量或常规剂量开始。事实上,降低血脂未必均需应用降脂药物,通过各种措施有效减肥和控制血糖或使用兼顾保肝和调脂的多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素等药物亦可起到纠正血脂紊乱的功效。

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