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病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的药物治疗
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1438     更新时间:2009-11-30    【查看评论
侯金林 南方医科大学附属南方医院感染内科教授
张光文 南方医科大学附属南方医院感染内科博士


  非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮存为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一,包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。

  其流行程度在世界各地有所不同,欧州和日本普通成人脂肪肝患病率在14%~21%。我国缺乏大规模的流行病学调查资料,但我国20世90年代部分地区的调查显示,各地成人脂肪肝的检出率分别为:北京市职工为11.0%,上海市机关职员为12.9%,南京市机关干部为10.2%,杭州市职工为5.2%。因此非酒精性脂肪肝已成为一常见病变。

  虽然肝炎病毒感染者肝脏可发生脂肪变,但其程度很少能达到病理学和影像学非酒精性脂肪肝的诊断标准,因此通常并不将其归于非酒精性脂肪肝的范畴。但是由于病毒性肝炎(尤其是慢性乙型病毒性肝炎)在我国发生率较高,病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的机会相当常见,国内一份调查提示各型病毒性肝炎中,合并脂肪肝者占10.8%。由于二者同为肝脏病变,且对病程进展和病变又有相互影响作用,因此对病毒性肝炎合并的非酒精性脂肪肝治疗应引起足够的重视。

常见原因

   1. 病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝患者可能与病毒性肝炎病程中过度营养致患者体重增生过快,出现超重和肥胖有关。

   2. 病毒性肝炎治疗过程中,患者过于严格卧床休息,活动减少可能也是其中原因之一。

   3. 感染肝炎病毒之前即有诱发非酒精性脂肪肝的危险因素存在,如肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压等。据现有资料显示,肥胖患者中非酒精性脂肝的发生率为30%~100%;2型糖尿病的发病率为10%~75%;高脂血症的发病率达20%~92%。这些原因可能仍是病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的主要原因。

   4. 肝炎病毒的感染也可能是诱因。目前对此仍有争论。

诊 断

  由于二者同为影响肝脏的疾病,故单纯依靠生化检查来诊断非酒精性脂肪肝是一件较困难的事。
但是对慢性病毒性肝炎患者,如病程中出现体重和腰围增加明显、原有肝炎症状加重、肝功能持续轻微异常,且伴r-GT、ALP升高、血脂和尿酸升高及葡萄糖耐量异常者应考虑合并非酒精性脂肪肝的可能。目前,临床诊断非酒精性脂肪肝主要依赖影像学和组织学检查,尤其是组织学是诊断病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的金标准。具体可参见中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪肝诊断标准(草案)》。

治 疗

  非酒精性脂肪肝本身可引起包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化等外,一些研究发现,病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝时常影响抗病毒的疗效,因此,病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝时治疗病毒性肝炎时也必须兼顾非酒精性脂肪肝的治疗。

   1.一般治疗 在治病病毒性肝炎时应合理饮食,避免营养过度。尤其是碳水化合物和脂肪应适量。如果原有肥胖的患者,在肝炎病情稳定后应逐渐控制体重。许多研究表明,减肥能降低非酒精性脂肪肝患者的血清转氨酶水平和肝脏脂肪浸润程度,并且认为以在6个月以上逐渐减轻体重的10%最为适宜。快速减肥虽然能减轻肝脏脂肪浸润,但是加重炎性坏死和纤维化,可能加速非酒精性脂肪肝的进程。适当的运动也是治疗病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的有效措施,据日本进行的一项对比性研究中也发现,合理膳食加上适当运动对非酒精性脂肪肝患者生化指标的复常明显优于药物治疗组。

   2.积极治疗原发病 原有肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压及其他代谢性疾病时应即时治疗,这些治疗是治疗非酒精性脂肪肝的主要措施,同时对病毒性肝炎的治疗也有帮助。

   3.药物治疗 对非酒精性脂肪肝仍缺乏有效的药物治疗。当前常用的辅助治疗药物有:
熊去氧胆酸(UDCA) 是目前临床应用较多的治疗非酒精性脂肪肝的药物。最早是从中国黑熊胆汁中分离出来的,生理条件下人体内含量甚微,小于总胆汁的4%,是鹅脱氧胆酸(CDC)通过肠道细菌作用而形成的7-β位羟基异构体,比其他二羟基胆盐更具亲水性。熊去氧胆酸的作用机制可能与稳定肝细胞膜、保护线粒体、抑制细胞凋亡、调节免疫、利胆等因素有关,通过上述作用从而改善脂质代谢、保护肝细胞、促进胆固醇转化和排泄目的。

  有专家将40例非酒精性脂肪性肝炎(NASH)分为两组,一组24例予UDCA13~15 mg/kg/d治疗;另一组16例同时合并高甘油三酯血症给予降脂药安妥明2g/d治疗,1年后UDCA治疗组的AKP、ALT、C-GT及肝脂肪变性程度均有显著好转,而安妥明组无明显改善。有专家把30例体重指数高于25,ALT、AST或r-GT高过正常上限至少1.5倍,超声显示为脂肪性肝炎的患者随机分为两组,一组口服安慰剂,另一组口服熊去氧胆酸10mg/kg/d,共3个月。腹部CT定量肝脂肪含量。患者体重指数实验始终都没变化,但是在治疗组血清ALT、AST、r-GT均数明显下降。CT检查肝脏脂肪含量没有改变。实验结果表明,熊去氧胆酸能够降低非酒精性脂肪肝患者血清酶水平,但没能改变肝脏脂肪沉积。关于UDCA在非酒精性脂肪肝治疗中的作用有待进一步观察。
  降低血脂药物 高脂血症,尤其是高甘油三酯血症与非酒精性脂肪肝有较密切的关系,因此降低血有脂的药物或许会改善非酒精性脂肪肝的病变。虽然氯贝特能够减少大鼠酒精性脂肪肝肝组织的甘油三酯含量,但一研究给予非酒精性脂肪肝患者口服氯贝特1年,2g/d,肝功及肝组织炎症、纤维化病变没有明显改变。但近来一个小样本的初步的研究也提示,阿伐他汀对非酒精性脂肪肝有一定作用。由于这类药与肝功能的损害有一定关系,故并不推荐他汀类药物治疗病毒性肝炎合并之非酒精性脂肪肝。
抑制过氧化作用的药物

  维生素E 是一种强抗氧化剂,能有效地阻止食物和消化道内脂肪酸的酸败,保护细胞免受不饱和脂肪酸氧化产生的有害物质的伤害;是极好的自由基清除剂,能保护生物膜免受自由基攻击,有效的抗衰老营养素; 提高肌体免疫力。有专家研究发现,口服维生素E 1年,患者转氨酶水平显著降低,但对单纯性脂肪肝患者无效,作者认为长期口服维生素E对非酒精性脂肪肝患者是安全有效的。还有学者在多种药物配伍治疗非酒精性脂肪肝的研究中也发现,含有维生素E的治疗组有更好的疗效。此外,维生素E价格低廉,又无毒副作用,所以适合病毒性肝炎合并非酒精性脂肪肝的治疗。
肝得健 肝得健为大豆中提取的一种磷脂,主要成分是磷脂精,维生素B族及维生素E等,是目前临床应用疗效较为肯定的药物。由于它能主动地与肝细胞膜及细胞器膜结合成生物膜的一部分,从而增加膜的流动性和稳定性,起到保护肝细胞的作用。此外还可提高各种磷脂依赖性酶活性,促进肝内甘油三酯和胆固醇的氧化代谢。

  此外,一些新的抗氧化剂如甜菜碱似乎也表现出治疗非酒精性脂肪肝作用。有待进一步研究。

  改善胰岛素抵抗药物 胰岛素抵抗是非酒精性脂肪肝发生的机制之一。基于这一机制提高胰岛素敏感必性的方法可能会对非酒精性脂肪肝有一定作用。动物实验和小样本临床研究证明二甲双胍和噻唑烷二酮类有明显改善非酒精性脂肪肝的肝酶异常和组织学异常的作用。但是由于这些药物潜在致死作用及对肝脏一些毒副作用,故目前并不推荐用于非酒精性脂肪肝的治疗。尤其是病毒性肝炎患者合并者更不适这类药物治疗。但新一代的噻唑烷二酮类药物可能会毒性减少,适合治疗非酒精性脂肪肝。

 
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