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美国非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗共识
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1043     更新时间:2009-11-30    【查看评论

   非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease ,NAFLD) 是发生于非嗜酒者的一系列肝病,病理上以肝细胞大泡性脂肪变为主要病变,疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化,并可发展为肝细胞癌。NAFLD 发病与体重超重和中心性肥胖关系密切。由于北美地区肥胖的患病率逐渐增高,肥胖相关的NAFLD 现已成为一个重要的公共健康问题。目前NAFLD 已愈来愈被认识到是导致肝脏相关致残和死亡的重要原因。为此,2002 年美国胃肠病学会和美国肝病学会经过多次讨论,最后对NAFLD 诊断与治疗的相关事宜达成共识。
    一、何时应该怀疑患者可能有NAFLD ?
当患者就诊时存在NAFLD 相关危险因素时,就应考虑该患者是否有NAFLD。NAFLD 的主要危险因素包括肥胖症、2型糖尿病、高三酰甘油血症、体重增长过快及体重急剧下降(特别是原先肥胖者) ,以及一些与胰岛素抵抗相关的综合征(如脂质萎缩性糖尿病、Mauriac 综合征) 。此外,如果患者在使用与NAFLD 发病相关的药物(如胺碘酮、硫氮 酮、三苯氧胺、皮质类固醇以及某些抗病毒药物) 后发生血清转氨酶升高,也应把
NAFLD 作为鉴别诊断之一。最后,对于血清AL T 持续升高而原因不明者以及无症状性肝肿大或影像学检发现的脂肪肝患者,均应考虑NAFLD 的可能。
   二、如何对疑似NAFLD 患者进行相关检查
  (一) 临床和实验室检查 应该根据每个患者的具体情况来选择临床和实验室检查项目。首先应测定血清AL T、AST、AKP(肝脏损伤和胆汁淤积的生化指标) ,以及血清白蛋白、球蛋白、凝血酶原时间等肝功能指标。其次通过相关实验室检查排除其他疾病或明确是否合并其他疾病(如丙型肝炎) 。再者要尽可能准确评估患者乙醇的消耗程度以排除酒精性肝病,这往往需要详细的临床饮酒史的调查,包括询问家庭成员和朋友及同事,可能还需测定血清AST/ AL T 比值、平均红细胞体积,以及GGT 等指标。如果患者尚未发生肝化,AST/AL T 比值> 2 提示酒精性肝病可能性很大。
  (二) 、NAFLD 的诊断依据 一旦临床和实验室检查排除了过量乙醇饮用史( > 20~30g/ d) 以及其他肝病常见病因,就应该对其肝脏进行B 型超声、CT、磁共振等影像学检查以明确脂肪肝的诊断。现有的影像学检查方法可以明确有无能引起肝脏酶学异常的胆道疾病以及某些局灶性肝病,但是不能鉴别单纯脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其是否伴有肝纤维化。超声检查诊断脂肪肝的敏感性相对较高,而CT 检查特异性强,但较为昂贵。目前尚缺乏足够数据对这些影像学方法诊断脂肪肝的费用和预计价值等进行比较,因此也没有推荐使用何种方法的具体建议。但是较为常用的方法是B 超或CT。与单纯性脂肪肝不同,只有肝活检才能明确脂肪性肝炎的诊断及其分级和分期。应该根据每个特定的NAFLD 患者的具体情况来决定是否进行肝活检。肝活检的费用和风险需要与其提供的信息对估计预后及指导治疗的价值相权衡。
   三、NAFLD 的预后评估
NAFLD 的预后需通过疾病分期和肝功能损害程度来综合评价。除非已发展至肝硬化阶段或患者短期内体重显著下降,NAFLD 患者血清白蛋白、球蛋白及凝血酶原时间等定量肝功能指标一般不会出现异常。年长( > 45 岁) 、体重增加/ 中心性肥胖以及糖尿病都是NAFLD 并发肝纤维化的危险因素,是判断NAFLD 预后的重要方法且有助于制定有效的治疗方案。如果决定不进行肝活检,建议与患者讨论NAFLD 对其健康可能的影响。
   四、NAFLD 的治疗
体重超重(体重指数> 25kg/ m2 ) 的NAFLD 患者应该考虑减肥治疗。通常初始的减肥目标是减去基础体重的10 % ,速度控制在1~2 磅/ 周。饮食处方主要包括限制总热量,特别是减少饱和脂肪的摄入,将饮食中总脂肪量控制在总热量的30 %以下。虽然目前尚无证据说明减少饮食脂肪含量和增加膳食纤维含量对NAFLD 的利弊,但是有理由相信这种干预对NAFLD的防治是行之有效的。目前需要进一步的研究来支持这种观点。建议饮食调控与运动治疗一起进行。间歇的和每日的体育锻炼对减轻体重和改善胰岛素抵抗同样有效。目前尚无药物减肥防治NAFLD 的研究报道,因而也无法对其治疗NAFLD的安全性和有效性做出评价。体重指数> 35kg/ m2 的NAFLD患者可以进行更积极的减肥措施,例如胃旁路减肥手术。术前应充分考虑手术相关的致残率和致死率,以及体重快速下降后发展为亚急性脂肪性肝炎和并发肝功能衰竭的危险性。在重度肥胖者体重快速下降期间,应当通过肝功能指标甚至肝活检监测患者有无亚急性脂肪性肝炎和肝功能衰竭的表现。
应将糖尿病患者的糖化血红蛋白控制在7 %以下,但是降低血糖和血脂等控制代谢紊乱的措施对NAFLD 防治的影响目前还不明确。至今尚无治疗NAFLD 的特效药物。临床上可供选用的药物有维生素E、熊去氧胆酸和胰岛素增敏剂等。维生素E 和熊去氧胆酸在临床上较为常用,但没有足够的数据显示两者的确切疗效或比较两者疗效的差异。

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