2005 年美国肝病学会发布了对急性肝衰竭处理的建议,我国也于2006 年发布了《肝衰竭诊疗指南》, 后者根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度,将肝衰竭分为急性肝衰竭(acute liver failure, ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure, SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure, ACLF) 和慢性肝衰竭(chronic liver failure, CLF)。由此我国沿用多年的急性、亚急性与慢性重型肝炎的临床分类,在《肝衰竭诊疗指南》中有所归处,但两者并非存在完全对应关系。值得提出的是,不同的重型肝炎肝衰竭类型临床预后、治疗方法差别很大,其诊断与治疗的要点也不相同。
1. 急性和亚急性重型肝炎、肝衰竭进展很快,重在早预警、早诊断、早干预,治疗的重点是对证与支持治疗、并发症防治治疗与监护。北京佑安医院2004 、2005 、2006 三年收治的急性重型肝炎分别有13 例、9 例和11 例,占同期重型肝炎比例在2.5% 左右。从发病到出现肝性脑病平均在84 小时左右,主要死亡原因是昏迷与脑水肿、肺部等感染,腹水、出血、高黄疸不十分明显或发生较晚。由于此类患者体内炎性反应强烈、病情进展迅速,早预警、早诊断、强有力的早期干预尤其重要。在诊断方面,PT/INR/APTT 和King’s college criteria 对预后判断重要,但除PTA 外我们对其它指标常不够熟悉或重视。治疗方面应强调严密监护、对证治疗、持续炎性反应介质清除和靶器官保护。国内刘旭华等研究发现,人血白蛋白、D-氨基半乳糖、内毒素联合制造的慢加急性肝衰竭模型,不少动物并非死于肝脏病变本身,而是死于其它相关的系统与器官损害,可见综合治疗的重要性。
2. 我国慢性重型肝炎及引起的肝衰竭,治疗“窗口期”长,潜在恢复余地大,而且占重型肝炎79~96.8%, 是重肝研究的重中之重。但由于病程长、预后影响因素多等原因,其基础治疗与综合治疗更为重要。我国以乙型肝炎引起的慢重肝、肝衰竭占多数,抗病毒治疗、胃肠道及全身免疫治疗、营养支持治疗应引起重视并逐步规范。例如我国学者研究表明,我国慢性重型肝炎早期患者平均静息能量消耗(REE)为1317Cal/d, 而预计值应该为1550 Cal/d, 说明患者存在低代谢状态。碳水化合物、脂类、蛋白三大能源的实际消耗比例是38/18/45, 与一般要求的6/2/2的比例严重偏离,提示由于碳水化合物与脂类供能不足,机体需要消耗更多的蛋白以维持基本代谢。同时患者存在多种维生素、微量元素的缺乏。以蛋白为例,长期严重的负氮平衡(-14.31±8.82g/d) 会引起肝脏细胞再生修复能力下降、低蛋白血症与水肿、凝血酶凝血因子缺乏与出血、免疫机能减退和感染、氨基酸代谢异常和肝性脑病,出现临床上的感染、出血、腹水等并发症在所难免。
3. 重肝、肝衰竭的治疗更应强调“ 内科-人工肝-肝移植的综合治疗模式”, 保证患者在任何情况下受益的最大化。首先是建立内科综合治疗下预后预测模型, 继而探索建立人工肝治疗疗效预测系统,在此基础上逐步过渡到内科-人工肝-肝移植的综合治疗模式。即使国外PBC导致的慢性肝衰竭, 也是努力延缓肝移植的时间。基于同样的理由, 面对我国供肝短缺明显、移植花费较大,以及慢重肝肝衰竭占大多数的特殊状况,什么情况下能促进肝脏功能自发恢复避免或延期肝移植, 什么情况下积极准备肝移植避免坐失良机十分重要。我国重肝、肝衰竭研究确实迎来一个新的特殊时期。