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肝硬化并自发性腹膜炎的治疗
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1596     更新时间:2009-11-14    【查看评论
     自发性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)通常在无菌性腹水的基础上发生,无明显的腹腔内感染来源可循,因而曾称原发性腹膜炎。SBP是基础疾病严重或恶化的标志,临床常见于失代偿性肝硬化、重型肝炎肝衰竭等自身免疫力低下者,亦见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤的患者。SBP在肝硬化腹水中的发病率为8%~27%不等,病死率在48%~57%,甚至有高达50%~78%的报道。重型肝炎并发SBP的发生率为47%,病死率则高达72.9%。

  一、病原学与发病机制

  SBP时的腹腔感染细菌大多具有肠源性特征。在肝硬化腹水并发SBP培养阳性的病例中,大多数为革兰阴性菌。国外一项文献荟萃分析显示,埃希大肠杆菌最常见,为47%,肺炎克雷伯菌次之,为11%,其他需氧革兰阴性菌占11%,链球菌占26%,肠球菌占5%。厌氧菌不常见,仅占5%。

  SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染,与宿主免疫力低下直接有关。肝硬化腹水或重型肝炎时,肝细胞功能严重障碍致使机体不能有效清除细菌,多形核细胞的趋化活性及中性粒细胞的功能下降,血清和腹水中补体水平降低,腹水的抗菌和调理活性低下等因素参与了腹腔细菌接种。丧失了抗菌能力的腹水成为细菌的理想培养基,细菌在腹水中得以迅速繁殖。

  肠道细菌迁徒至腹腔主要与肠道屏障功能损伤有关。肝硬化或重型肝炎时,肠道微生态失调,肠道菌群失衡,双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少,肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长。细菌产生的毒素和代谢产物,尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。近年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子以及一氧化氮(NO)对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学改变亦可引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障功能,改变肠道菌群构成,是诱发SBP的重要因素。肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两种学说。

  (一)细菌跨膜迁移 过去认为,当肠道屏障功能受损时,肠道细菌可直接穿过肠壁移行至腹腔造成感染。

  (二)肠道细菌易位 近年提出肠道细菌(包括内毒素)易位的概念,是指肠道细菌及其产物内毒素通过肠上皮细胞进入肠系膜淋巴系统或血液的过程。正常情况下,单核-巨噬细胞系统的吞噬功能80%是由肝脏库普弗细胞完成的。肝硬化或重型肝炎时,库普弗细胞数量减少,吞噬功能降低,不能完全清除经门经脉或淋巴管侵入的肠源性细菌,带菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔导致腹腔内感染。

  此外,门脉细菌可经门腔静脉侧支分流引起全身菌血症;葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等非肠道原籍菌引起的SBP,亦与脓毒症血行播散有关。静脉置管、腹腔穿刺等则是SBP医院感染的主要因素。

  二、临床特点

  (一)临床表现 通常可见发热,白细胞(WBC)及中性粒细胞增高、腹痛、腹部压痛及反跳痛,但远达不到急性腹膜炎三联征(腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛)的程度。在肝硬化腹水并发SBP时,部分患者可无任何症状,称其为“细菌性腹水症”;有部分患者仅有发热而无腹部体症;另有部分患者出现临床腹膜炎;还有部分患者表现为腹水进行性增多且对利尿剂反应不佳、中毒性臌肠、低血压、肝肾综合征及肝性脑病恶化等。

  (二)辅助检查 腹腔穿刺是诊断SBP的最重要手段。

  1 .腹水常规及生化:腹腔穿刺液外观混浊,应高度怀疑原发性腹膜炎。以往腹水 WBC 计数>0.3×109/L 或多形分叶核白细胞(PMN)>25%的诊断指标可能并不可靠。在伴有大量腹水情况下,渗出液被漏出液稀释,腹水细胞数常达不到诊断标准。此时,腹水内毒素阳性、腹水腺苷脱氨酶(ADA)>6000U/L、腹水乳酸脱氢酶(LDH)>血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度<11g/L 对SBP的诊断均有一定的帮助 。

  2 .腹水细菌学培养:多个前瞻性试验显示,当腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L) 时,按常规方法进行细菌培养只有50%左右的阳性率;如在床边将腹水放入血培养瓶中孵育,则细菌阳性率可高达80%。

  三、诊断依据

  2000年国际腹水学会(IAC)SBP和细菌性腹水症的诊断标准可供临床诊断参考。

  (一)SBP的诊断标准及处理

  1.入院时具有下列任何一项即可诊断:(1)局部腹膜炎表现(腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻);(2)全身感染表现(发热、WBC增多、脓毒症休克);(3)无明确诱因的肝性脑病;(4)无明确原因的急进型肾功能损害;(5)未予抗生素预防用药的胃肠道出血。

  2.腹水PMN>2.5×108/L,或血性腹水PMN与RBC比值为1:250。

  3.床边用血培养瓶做腹水接种培养,量不少于10ml;同时进行血培养。

  (二)细菌性腹水症的诊断及处理

  1.诊断标准:腹水培养阳性,腹水PMN<2.5×108/L,无局部或全身感染表现。

  2.处理原则:一旦诊断为细菌性腹水症,须重复穿刺行腹水检查。(1)若腹水PMN>2.5×108/L ,开始抗生素治疗;(2)若腹水重复培养阴性,细菌性腹水症消失,无需治疗;(3)若腹水重复培养阳性,PMN<2.5×108/L,有局部或全身感染表现,则给予抗生素治疗。

  四、鉴别诊断

  主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。

  (一)继发性腹膜炎 继发于外科急腹症或腹部外科手术后,鉴别要点为:

  1.起病急骤,常伴有明显的脓毒症表现,急性腹膜刺激征即“腹膜炎三联征”突出;

  2.腹腔穿刺为脓性,可见消化道内容物残渣,腹水生化葡萄糖降低(<2.78mmol/L),白蛋白(>10g/L)和LDH(>血清LDH水平) 增高,细菌涂片与培养不是单一细菌,多为混合性细菌感染;

  3.X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。

  4.必要时行内镜、腹腔镜检查,或行剖腹探查术。

  (二)结核性腹膜炎 鉴别主要依据

  1.患者多有结核病史或其他部位的结核病灶;

  2.可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒症状;

  3.腹部扪诊呈特征性揉面感;

  4.腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性;

  5.血沉增快,血清结核抗体阳性;

  6.试验性抗痨治疗有效。

  五、治疗

  SBP的治疗原则包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和免疫调节治疗。

  (一)抗生素治疗SBP平均病死率为60%,在发病48h内接受治疗者,病情好转率可达60%以上;若超过48h治疗者,好转率则仅为20%~30%。因而临床诊断一旦确立,应立即给予静脉抗生素治疗,抗生素治疗前首先进行腹水细菌学培养。若同时伴有脓毒症表现,应同时进行血培养。

  抗生素的选用原则为:

  1. 起始经验性抗感染治疗:首先选用对SBP的主要致病菌革兰阴性杆菌作用较强的抗生素,如三代头孢菌素头孢噻肟、头孢他定、头孢三嗪、或氟喹诺酮类抗菌药。

  2.掌握当时当地的流行菌趋势及耐药动向:随着广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用,革兰阴性超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)耐药菌株不断增加。北京地坛医院2004~2005年的SBP的流行菌耐药趋势显示,ESBLs阳性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在40%以上。对于院内感染的SBP,近期(3个月内)因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP,应避免使用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物,可以选择β-内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦,以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐药情况不同,应掌握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。

  3.针对性抗感染治疗:用药48~72h后,根据临床疗效反应的微生物学进行重心评估,选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗一般为 7~10d 。目的是为了减少二重感染,防止耐药性产生,减少毒性反应并降低治疗费用。

  (二)支持治疗 给予积极的静脉营养支持,补充富含支链氨基酸的优良蛋白,严格控制血糖(<8mmol/L),对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。

  (三)白蛋白治疗1999年Sort等发表的一项研究显示,肝硬化并发SBP的患者,在使用抗生素头孢噻肟的基础上静脉注射白蛋白,可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日注射白蛋白(1.5g/kg)1次,第3天时注射第二次(1g/kg)。肝硬化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关,用白蛋白扩容可以预防肾损害,降低病死率。

  (四)腹腔局部处理

  1.腹腔注射抗生素:抗生素局部用药,易诱导细菌多重耐药,目前已不再应用。

  2.腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗:肝硬化腹水合并SBP时,如发生利尿剂抵抗,或腹水明显混浊、有絮状物,或呈血性腹水时,可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症,须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩充血容量,可防止全身血流动力学和肾功能损害,显著减少并发症。一次性将腹水排尽,排液后按1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。若每次排放3~5L,可适当减少白蛋白用量,按1L腹水补充6~8g白蛋白的比例给予。腹腔穿刺放液后,用温生理盐水反复灌洗腹膜腔,直至洗脱液变清为止,可明显提高SBP的治愈率。其他合成的胶体扩容剂在体内的半衰期低于24h,在血管内存留时间短,因而不能满意地预防排放腹水后的循环功能紊乱。

  3.外科手术治疗:如非手术疗法无效,病情恶化或不能排除继发腹膜炎时,或反复发生腹腔感染以致腹膜粘连形成分隔样腹水时,应剖腹探查或隔室切开术。应放置腹腔引流管,保证术后病灶的充分引流。

  (五)免疫调节治疗

  1.调节肠道微生态:通过选择性“促菌”纠正肠道菌群失衡,抑制有害细菌过度生长,减少细菌那毒素易位。主要措施包括补充肠道益生菌和补充益生原。

  (1)补充益生菌:双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽孢杆菌制剂,为肠道抗炎微生物,通过抑制有害菌生长,恢复肠道微生态平衡,修复肠道上皮屏障。

  (2)补充益生原:乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠,可促进肠道分解糖的有益菌群优势生长,抑制肠道分解蛋白的有害菌群;其酸性代谢产物并可促进肠源性毒素的排出。

  2.维护肠道屏障功能:谷氨酰胺(GLN)是快速分裂型细胞(如肠道上皮细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞)的重要能源,是危重症患者的条件必须氨基酸。在肠屏障受损、细菌内毒素易位时,补充GLN可减轻肠膜萎缩,修复肠屏障,降低肠壁通透性,并能促进淋巴细胞、单核-巨噬细胞增殖,增强免疫功能,因而可减少肠道细菌内毒素易位,降低感染和多器官功能损伤的风险。GLN用量为每日1.5~2.0mg/kg加入至少5倍的氨基酸溶液中静脉滴注,速度不应超过0.1g氨基酸/h ,至少连用6d。

  六、疗效评价及预后

  48h的重复腹腔穿刺检查对疗效评价具有重要价值,具备以下两条之一者为治愈:

  1.腹水细菌培养由阳性转为阴性;

  2.用药48h后,腹水中性粒细胞持续下降至原来的50%以下,以后继续下降达0.25×109/L;腹痛及腹膜刺激征减轻到消失,体温恢复到正常。

  近年,由于及时、有效的抗生素治疗,SBP的治愈率有所提高。有报道,肝硬化腹水合并SBP的治愈率可达64.5%。但患者的最终生存仍取决其肝功能状态。肝硬化或重型肝炎易并发SBP,SBP则通过内毒素-细胞因子轴造成继发性肝损伤和其他组织器官损伤,使肝衰竭加剧,形成恶性循环。患者的病死率与肝肾综合征、肝性脑病、脓毒症休克和低氧血症等肝衰竭并发症有关。

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