丙型肝炎病毒(
HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(
HCC)。中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫分会组织国内有关专家,制定了我国丙型肝炎防治指南(下称指南)
[1],对我国丙肝的防治起到推动和指导作用。但是,在指南中仍有几个问题存在争议,值得提出来加以讨论。
一、
HCV基因组的结构特点及其亚型
HCV
属于黄病毒科,其基因组为单股正链
RNA,易变异。
Simmonds把
HCV分为
6个基因型(同源性在
56%~
72%),
11个主要亚型(同源性
74%~
86%),可能还会发现新的亚型。分型方法有型特异性引物
PCR法,限制性片段长度多态性分析,线探针杂交法,测序法,基因芯片法等
[2]。按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示
HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如
1a、
2b、
3c等)。基因
1型呈全球性分布,占所有
HCV感染的
70%以上。
HCV RNA基因分布结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案
[1]。
HCV
基因组含有一个开放读框(
ORF)编码
10余种结构和非结构(
NS)蛋白。
NS3蛋白是一种多功能蛋白,氨基端具有蛋白酶活性,羧基端具有螺旋酶
/三磷酸核苷酶活性,
NS5B蛋白是
RNA依赖
RNA聚合酶,均为
HCV复制所必需,是抗病毒治疗的重要靶位。
当前在较保守的
5’非编码区(
5’
NC区)已证明至少有
1-a、
b、
c,
2-a、
b、
c,
3-a、
b,
4、
5及
6等
6个大的基因型。美国大多数分离株为基因
1a型(
60%)及
1b型(
20%)
[3]。王宇等的调查证明我国北方地区(沈阳、哈密及兰州)
3型感染率为
30%~
50%,南方地区(南京、南宁、成都)则以
2型感染为主(
90%~
100%),而杜绍财等的报告则认为北方(北京、西安)
2型感染者为
80%~
85%,
3型感染者为
15%~
19%;南方(重庆、武汉、广州、广西)
2型感染者为
80%~
100%,
3型感染者为
0~
13%
[4]。指南中认为我国
1b型(约占
60%~
80%)和
2a型较常见,其中以
1b型为主,某些地区有
1a、
2b和
3b报道,
6型主要见于香港、澳门地区及南方边境省份,在“指南”中提到有
3c型,是很特殊的
[1]。而且指出我国以
1b型为主,显然与以往的结果出入较大。这种研究方法的不同,所得结果的混乱局面,使人很难进行评估。当前已经明确的是被
HCV基因
1型感染的患者,经治疗后
SVR率显然不如基因
2型或
3型感染者的治疗效果。深入研究影响
HCV感染者治疗效果的宿主因素具有重要的实际意义。
二、丙型肝炎的流行概况及诊断方法
(一)急性丙型肝炎的诊断
诊断依据主要是:
1.
流行病学史:有输血史、应用血液制品史或明确的
HCV暴露史。
2.
临床表现:全身乏力、食欲减退、恶心和有季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疸。
3.
实验室检查:
ALT多呈轻度或中度升高,抗
HCV和
HCV RNA阳性。
HCV RNA常在
ALT恢复正常前转阴,但也有
ALT恢复正常而
HCV RNA持续阳性者。
有上述
1+
2+
3或
2+
3者诊断成立。
(二)慢性丙型肝炎的诊断
1.
诊断依据:
HCV感染超过
6个月,或发病日期不明、无肝炎史,但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。
丙型肝炎呈全球性流行,是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计,全球
HCV的感染率约为
3%,估计约
1.7亿人感染
HCV,每年新发丙型型肝炎病例约
3.5万例。
我国血清流行病学调查资料显示我国一般人群抗
-HCV阳性率为
3.2%,各地抗
-HCV阳性率有一定差异,以长江为界,北方(
3.6%)高于南方(
2.9%),西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为
2.5%、
2.7%、
3.2%、
3.3%、
3.8%和
4.6%。抗
-HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升,由
1岁组的
2.0%至
50~
59岁组的
3.9%。男女间无明显差异
[1]。
(三)确立丙型肝炎的实验室诊断
1.
血清生化学检测
丙氨酸氨基转移酶(
ALT)及天冬氨酸氨基转移酶(
AST)水平变化可反映肝细胞损害程度,但
ALT 、
AST水平与
HCV感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行。
慢性丙型肝炎患者中,约
30%
ALT水平正常,约
40%
ALT水平低于
2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤,但有部分患者可发展为肝硬化。
ALT水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。
2.
抗
-HCV检测
抗
-HCV酶免疫法(
EIA)适用于高危人群筛查,也可用于
HCV感染者的初筛。但抗
-HCV阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代
EIA法检测丙型肝炎患者,其敏感度和特异度可达
99%,因此,不需要用重组免疫印迹法(
RIBA)验证。但一些血透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗
-HCV假阳性或假阴性。因此,
HCV RNA检测有助于确诊这些患者是否合并感染
HCV。
3. HCV RNA
检测
在
HCV急性感染期,在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到
105~
107拷贝
/ml。在
HCV慢性感染者中,
HCV RNA水平在不同个体之间存在很大差异,变化范围在
5×
104~
5×
106拷贝
/ml。但同一名患者的血液中
HCV RNA水平相对稳定。
(
1)
HCV RNA定性检测:以核酸扩增试验(
NAT)直接检测血清中
HCV RNA定性试验,是检测血清中有无
HCV RNA存在。应用最多的是
RT-PCR技术,经
FDA批准的手工或半自动
PCR分析技术检测低限为
50~
100IU/ml。近来转录介导的扩增试验(
TMA)可达
5~
10IU/ml。这些
HCV RNA定性技术的特异性超过
98%。我国
SDA批准的实时荧光
PCR已被广泛用于临床检测,这类试验特异、价廉,防污染好,灵敏度为
1×
103拷贝
/ml,应注意病毒低水平时实验稳定性稍差。在临床应用中
PCR技术单项阳性的定性结果可以确诊
HCV感染。但单项阴性结果可能是由于病毒水平的短暂下降,应进行随访。此外,尚应注意,由于运输和保存不妥,可由阳性结果转变成阴性。操作的污染,则可出现假阳性
[2]。对抗
-HCV阳性的
HCV持续感染者,需要通过
HCV RNA定性试验确证。
(
2)
HCV RNA定量检测:定量聚合酶链反应(
qPCR)、分枝
DNA(
bDNA)、实时荧光定量
PCR法均可检测
HCV RNA病毒载量。国外
HCV RNA定量检测试验盒有
PCR扩增的
Cobas V2.0、
SuperQuant、
LCx HCV RNA定量分析法等,但
bDNA的
Versant HCV RNA2.0和
3.0定量分析法应用较为广泛。
HCV定量试验可精确地检测血清中
HCV的载量,是预测和观察抗病毒效果的重要指标。由于各种定量分析技术的结果有一定差异性,世界卫生组织(
WHO)已在建立
HCV核酸定量检测标准,是以“
IU”来表示。目前各试验的低限为
30~
615 IU/ml,高限为
5000 000~
7 700 000IU/ml。若检测数超过上限,则应稀释
10~
100倍再检测
[2]。国内的实时荧光定量
PCR法获得国家食品药品监督管理局(
SFDA)的正式批准。不同
HCV RNA定量检测法可用拷贝
/ml和
IU/ml两种表示方法,两者之间进行换算时,应采用不同检测方法的换算公式,如罗氏公司
Cobas V2.0的
IU/ml与美国国立遗传学研究所的
SuperQuant拷贝数
/ml换算公式是:
IU/ml=
0.854×拷贝数
/ml+
0.538[1]。
HCV
病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展无绝对相关性,但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在
HCV RNA检测中,应注意可能存在假阳性和假阴性结果。国内著名学者姚光弼教授综述文章指出
[5]血清内
HCV病毒测定的方法各异,为了使检测结果便于对比,
WHO制定了统一的国际单位(
IU),几种国际上常用的检测灵敏度及与
IU的换算见表
1,2。