重庆医科大学病毒性肝炎研究所重庆医科大学第二附属学院重庆市肝病治疗研究中心 任红
慢性肝病常伴有呼吸系统的损害。如各种肝病时可合并的肺水肿、纤维性肺泡炎、间质性肺炎、肝性胸腔积液、肺不张以及20 世纪70 年代后期提出的肝肺综合征等。
肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome, HPS） 是终末期肝脏病的一种严重肺部并发症，具有重要的临床意义，近年来引起广泛重视。
一、概述
定义： 肝肺综合征是指肝功能不全引起肺血管扩张、肺气体交换障碍导致的低氧血症及其一系列的病理生理变化和临床表现，多见于肝硬化患者。具有特征性的表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。
动脉血液氧合作用异常——肺泡气-动脉血氧分压差（A-aPO2）上升，甚至低氧血症，是HPS 的重要的病理生理基础。
HPS 主要包括3 个方面的改变：①基础肝脏病；②肺血管扩张；③动脉血氧合功能（oxygenation） 障碍所致的严重低氧血症。故HPS 实际上是基础肝脏病—肺血管扩张—动脉血氧合功能障碍构成的三联体。
二、基础肝脏病
HPS 的基础肝脏病大多数是慢性，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、隐原性肝硬化、胆管闭锁性肝病、原发性胆汁性肝硬化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、Wilson病、酪氨酸血症和非肝硬化门静脉高压症等。这些基础肝病的严重程度大多为Child C 级。虽然对动脉血氧分压（PaO2）、血清总胆红素水平、白蛋白、凝血酶原时间及谷丙转氨酶（GPT）等进行相关性分析，并未发现密切相关，但HPS的临床表现主要为发绀、杵状指、皮肤蜘蛛痣和食管静脉曲张等门静脉高压体征都是明确的。
另外，暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure, FHF）患者病程虽短，也可发生HPS， 只是其程度不如慢性肝脏病HPS 严重。发生HPS 的决定因素很可能是门静脉高压，而不是广泛肝细胞坏死。
据统计，约50%的肝移植备选对象有某种程度的动脉血氧合功能障碍，其中约13%～47%可能是HPS。约80%的HPS病例最先就医的主诉是肝脏病而表现不是肺部症状，往往在诊治肝脏病的过程中方发现HPS。
三、发病中心环节及发病机制：
发病中心环节：通气/血流比例（VA/Q）失调PaO2降低
发病机制： （ 一）通气/血流比例（VA/Q）失调：
1．肺内分流的产生：
（1）肺内动-静脉解剖分流（VA/Q＝0）：
肝硬化时可并发肺动-静脉瘘和胸膜蜘蛛痣，二者均可使血液未经气体交换，致使患者可有明显低氧血症，而这种低氧血症不能被吸氧纠正。1979年Williams等发现，肺循环的主要改变是累及各级动、静脉的肺血管床弥漫性扩张，伴随呼吸性细支气管的小动脉直径显著扩张至233μm（≥46μm）， 而正常对照只有177μm（≥30μm）。全肺有彼此十分相似的前毛细血管高度扩张，2/3的病例有胸膜蜘蛛痣。
慢性肝病患者中，胸膜表面的肺动静脉之间存在着扩张的交通支，有时这些交通支比肺内扩张的毛细血管更多，这些通路的大小和数量的增多甚至成为慢性肝病时肺血液绕过肺脏的主要原因。有的学者认为这些吻合支可以看作是胸膜上的蜘蛛痣。Berthelot等对13例肝硬化志愿者的肺动脉内注射微不透光的物质，发现胸膜血管直径大多在1mm以内， 长度不超过1cm， 动静脉相互交通形成血管网，在肺下野更多见。Hales对一例因肝硬化死亡的患者肺血管进行铸型检查，发现在胸膜下存在大量血管丛，血管丛明显扩张迂曲，直径大多在0.2～1cm，最粗达1.2cm，肺动静脉的吻合支可在供应胸膜面血管扩张区域的分支中出现，并可延伸至肺泡血管床的远端。
（2）肺内动—静脉功能性分流（VA/Q<0.8）：
肺内血管扩张（ZPVD）是肺内功能性分流的形态学基础。在心导管检查，CE-ECG、TC-MAA所发现的动-静脉右向左分流，肺血管造影往往只能发现“海绵状”改变，很难发现单一的、粗大的动-静脉交通；即使血管铸型和组织学检查，大多也只能证明肺前毛细血管扩张，而真性动静脉交通的检出较少。尽管多数学者认为动-静脉交通与肝肺综合征关系密切，但有趣的是，这种低氧血症往往可以用吸氧（纯氧）来纠正。因而，人们认为，这种分流大多是邻近气体交换单位的前毛细血管扩张，是一种功能性分流。IPVD所致的低氧血症表现为体位性缺氧，即直立位诱发呼吸困难，平卧时缓解，因重力作用，肺下部血流量增加，VA/Q比例更低所致。
（3）其它原因：
A：门-肺分流： 肝硬化患者，门静脉进入食道静脉至前纵隔静脉到达肺静脉。将低氧的门静脉血与已氧合的肺静脉血相混合而导致动脉性低氧血症，这可造成心输出量增加和外周阻力降低。
肝硬化患者确实存在门-肺分流，但这种分流一般较小，加上肺循环内PaO2较高（6.67kPa左右）， 因而，门静脉和肺静脉分流的形成不是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。
B：肺内动脉高压：
肺内动脉高压主要原因是：肺内、外动－静脉分流；门-肺静脉分流；胸膜分流。
C：间质性纤维化：
2．通气不足通气不足是慢性阻塞性肺部疾患（COPD）患者发生低氧血症的主要原因。多数患者有流量一容积（F-V）曲线和CV曲线异常。在F-V曲线中，V25下降，V50/V25比例增加。这些均提示气道提前关闭，可能是肝硬化患者动脉低氧血症的重要原因。肝硬化失代偿时，肺间质水肿对肺组织的压迫，张力性腹水使横膈上移以及大量胸水使胸腔缩小等均可导致通气障碍。也有人给肝硬化患者抽胸水后，其PaO2明显升高，PaCO2下降。但是，如果肝硬化患者的低氧血症是由通气不足所致，患者也可伴CO2 潴留。而肝硬化患者不仅不伴CO2潴留， 反而下降。临床上肝硬化患者在没有肝功能失代偿时，也可伴有动脉低氧血症。因此，通气不足很难构成肝硬化患者低氧血症的主要原因。
（二）弥散障碍
肝硬化患者确实有影响O2 弥散的因素存在，如肺间质纤维化，肺间质水肿及肺血管扩张、心排血量增加等，增加了呼吸膜的厚度和O2与还原血红蛋白的距离。然而前二者发生率较低，后者虽可影响氧的弥散，但肝硬化患者存在肺泡-动脉氧压差缩小，这在一定程度上可以弥补O2的弥散不足。因此，弥散障碍在肝硬化低氧血症的形成中不起重要作用。
（三）动脉血氧合功能障碍
在临床上，大多数HPS 患者有发绀、杵状指和高动力循环的体征，80%～90%的病例，有直立脱氧和平卧呼吸。所谓直立脱氧，是指病人从仰卧位改为立姿时PaO2下降10%以上； 所谓平卧呼吸，是指病人平卧位改为立姿时发生气短（躺下时即缓解）， 这是由于重力作用使血液大量滞人肺底扩张血管床所引起的一种病理现象。这种现象在吸人纯氧的情况下也可发生。实际上，任何形式的运动，HPS 病人动脉血氧合功能障碍都可能加重。
HPS病人PaO2降低为其主要特点，但范围变化很大，轻者可以正常，重者则显著降低。同时肺泡-动脉血氧压差（alveolar to arterial PO2difference, A-aDO2） 增大，肺泡一氧化碳弥漫散量（carbon monoxide diffusing capacity）轻～重度减少，肺通气-血流灌注之比（VA/Q）失平衡或失配，氧离解曲线右移。如有过度换气，可引起动脉血二氧化碳分压（PaO2）降低和pH 升高，是肝病呼吸性碱中毒的典型表现。但HPS病人气道和肺泡本身并无病变，故其肺总气量（total lung capacity）和呼出气流量（第一秒用力呼气量/用力肺活量之比，FEVl/FVC） 基本正常。如果有大量腹水或肝性胸水，肺总气量则可减少。
HPS 患者低氧血症的发生原因主要是肺内动-静脉短路和VA/Q失配。吸人纯氧后，PaO2变化可以帮助判断低氧血症的主要原因，例如吸人纯氧后病人Pa02显著变化，那么低氧血症的主导原因应是肺内真性动-静脉交通引起的肺内动-静脉短路；如吸人纯氧后，PaO2中度升高（<80kPa），是否存在肺内真性动-静脉交通，应参考心排出量和动-静脉血氧分压差加以确定；如吸人纯氧后，PaO2持续升高超过80kPa，即可排除肺内真性动-静脉交通，而VA/Q 失配可能是低氧血症的主要原因。如果肺毛细血管和小静脉增厚，则可引起肺泡一毛细血管氧弥散量减少。
（四）肺血管扩张机制
HPS时由于肝脏功能严重受损，肠源性肺血管扩张物质不能被肝细胞灭活造成扩血管物质增多，如胰高血糖素、血管活性肠肽、前列腺素、血管紧张素-2、γ-氨酪酸、5-羟色胺等；或者为肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性增加；或者肝脏功能障碍时，非肠源性肺血管扩张物质增多，如心房利钠肽、P物质、肿瘤坏死因子、血小板活化因子等；或者缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉右至左分流。Rydell估计分流量约为心输出量的20%～70%。肺内毛细血管床扩张可以是慢性肝病时出现低氧血症的主要原因。肺泡毛细血管扩张，氧必须经过较长的距离才能达到毛细血管中央的红细胞，且扩张的毛细血管使得红细胞更快地通过肺实质，这样就降低了红细胞氧合的时间。肝硬化患者同时伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡弥散的容积普遍下降。此外，扩张的毛细血管因缺乏平滑肌细胞而对外界刺激的反应很小，肺微循环在慢性肝病时丧失了自我调节的能力，造成通气/血流比例失调。
HPS 时肺毛细血管扩张的原因中，一氧化氮（nitrogen monoxide, NO）在HPS发病机制中的作用成为研究的热点。HPS时肺内NO生成增多，NO在肝硬化的高动力循环状态中起重要作用。Cremona观察到HPS患者呼出气体中NO含量是正常人的3倍，肝移植术后3个月患者呼出气体中NO含量又恢复正常。HPS患者使用一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）抑制剂亚甲蓝，患者的低氧血症可能得到迅速纠正。肺内NOS有两种：诱导型（induction nitric oxide synthase, iNOS）和内皮型（endothelium nitric oxide synthase, eNOS），eNOS又称结构型（constitution nitric oxide synthase, cNOS）。Fallon 等研究表明，HPS 肺组织和肺血管多为eNOS活性增强，iNOS活性无明显变化，说明肺内NO生成增多是肺内eNOS活性增强的结果。同时，eNOS活性增强所致低氧血症、过度通气、AaPo2增加、对新福林反应降低，这些改变都可被NOS抑制剂所逆转。HPS 时肺内eNOS 合成增多的原因，与血浆内的内皮素-1（endothelin-1，ET-1 ）水平增加，及肺内eNOS的合成增多有关。HPS 患者体内代谢产物的蓄积也是eNOS合成增多的原因之一。对于HPS时NO的作用有不同的研究结果。有学者研究表明HPS时肺毛细血管的扩张是由于上游的血流量增多所致，其它一些血管介质可能也会参与毛细血管的增生。Nunes等用CBDL鼠模型给予6周N-硝基-1-精氨酸甲酯注射（5mg/kg），结果未注射鼠模型组AaPO2升高，肺灌注同位素扫描示脑摄取增加，肺血管阻力降低，呼出NO 升高，NOS升高，eNOS升高，而预防性用N-硝基-1-精氨酸甲酯组这些参数均正常。内皮素是一种急性的肺血管收缩因子，但在动物研究中显示对肺血管床的慢性作用可导致肺血管扩张。内皮素主要通过旁分泌和自分泌方式发挥作用。内皮素受体有3 种亚型：ETA受体、ETB受体、ETC 受体，主要分布在肺、肾、心、肝及门静脉。循环ET-1 的清除主要通过肺ETB受体。内皮素的血管活性作用包括血管收缩和血管舒张，存在于血管平滑肌细胞上的ETA受体介导血管收缩，而存在于血管内皮细胞上的ETB受体被激活后使内皮细胞释放NO导致血管舒张。血浆内皮素的浓度直接影响血管的舒缩功能，内皮素低浓度时主要引起血管舒张，内皮素高浓度时主要引起血管收缩。推测肝硬化时肝脏损害使肝内内皮素-1增加，加上肝脏灭活功能减退的侧支循环开放使门静脉血直接流入体循环，可能是外周血ET-1增加的原因之一。Matsumoto等报道血浆内的ET-1水平和肝脏功能损害的严重程度之间有密切关系，ET-1升高与肝脏功能障碍有关，可反应肝硬化的程度。
目前的共识是：肺血管内吞噬细胞的诱导NOS活性表达升高使肺内NO产生过多，导致HPS 发生。
四、临床表现
HPS具有特征性的表现是直立位型呼吸困难、低氧血症、发绀。其与肝病病因及程度无关，与食道静脉曲张、蜘蛛痣相关联。肺血管扩张（肺蜘蛛痣）常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，有皮下蜘蛛痣的肝病患者更易发生低氧血症，因此，皮下蜘蛛痣被认为是有肝外侵犯的标志。
主要临床症状是运动性呼吸困难，大约有20% 的患者因之而就诊。可有发绀、杵状指（趾）及全身高动力循环改变，但可无临床肝病的变化。80%～90% HPS患者发生直立性脱氧和平卧呼吸。前者系由仰卧改为站立时发生气短症状，由于站立时受重力影响及肺基底部血管扩张使血流增加所致。
过度通气和呼吸性碱中毒的症状包括头痛、头晕、手足发麻。有的患者伴随肺性骨关节病，杵状指（趾）、关节的肿大疼痛、长骨远端进行性对称性骨膜增生和新骨形成。
肝病合并HPS的患者中约80%就诊原因是肝病表现，而无肺部症状的主诉。大多数HPS患者的肝病严重程度达child C级，而血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间或酶学等肝功能与Pa02的程度无明显关系。部分临床上肝病相对稳定的患者，可因HPS 引起的动脉氧合作用异常使肺功能进行性退化，预后不良。
五、肝肺综合征的实验室检查
（一）肺功能测定 HPS无明显的腹水及胸膜渗出，肺容量（肺总量）及呼气量通常基本正常。最突出的改变是肺弥散量显著异常，即使血红蛋白经校正仍明显异常。 （二）血气分析PaO2下降是HPS的必备改变，常<10kPa。由于缺氧所致过度换气可使PaO2下降，PH 值升高，即为呼吸性碱中毒。直立性脱氧是诊断HPS 的一项敏感和特异性的指标，亦是诊断HPS的必备条件， 无论呼吸空气还是吸入100% 氧气都有发生，因此，仰卧和站立姿势血气分析有助于诊断。如肝病患者伴有严重的低氧血症（PaO2<6.7kPa）应疑为HPS。根据血气结果，可以推算出肺泡-动脉血氧分压差，此值若增大，其诊断HPS的敏感性较单测PaO2为高。血气的动态监测，可用于区分解剖上的动-静脉分流和肺毛细血管扩张。在肺内毛细血管扩张时，吸人纯氧，通过肺泡内的氧浓度增加，氧分压增大来代偿其弥散障碍，流经肺内的血流可被充分氧合。故PaO2上升，而动-静脉分流不能进行气体交换，故PaO2不会升高。
（三）影像学诊断 HPS的诊断尚无明显的标准，KrowKa等认为具备以下两条标准即可诊断：①由超声心动图，肺灌注成像和肺血管造影等证实存在肺内毛细血管扩张；②存在慢性肝病和低氧血症，PaO2≤9.1kPa。
1．胸部X线平片：由于肺内毛细血管扩张主要发生于双肺下叶，因而胸部平片的典型表现为在肺基底部呈中等大小的结节（φ1.6～3.3mm） 或网结节状阴影。这种表现在慢性肝病患者中的发生率为5%～13.8%，而在HPS患者中达46%～100%。但这种表现并不具特异性，也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病。
2．胸部CT 扫描：CT的诊断价值在于，大量的肺末梢血管扩张，甚至波及胸膜血管，可提示HPS的存在。普通CT更能显示末梢血管扩张，高分辨率CT可排除其他原因如肺纤维化等引起的低氧血症。还有研究者认为三维重建螺旋CT在区分肉眼可见的动-静脉异常方面与选择性肺血管造影有相同的准确率。
3．肺动脉造影：对肺血管异常有确诊价值。结合临床特点和血管造影表现可将HPS区分为两型：①Ⅰ型表现为“蜘蛛样”或“海绵状”肺血管扩张。此型部分患者表现为散在毛细血管扩张，对吸人纯氧反应良好，尤其是在卧位时；另一部分患者表现为弥漫性“海绵状”血管扩张，对吸人纯氧效果不佳；②Ⅱ型表现为孤立的动-静脉分流，此型对吸入纯氧无反应，常有严重的低氧血症。肺血管造影不仅可以发现动-静脉分流或孤立的毛细血管扩张，还可以区分是由HPS 或是由肺栓塞引起的低氧血症。但本技术是一种创伤性检查，具有一定的危险性。
4． 99 锝白蛋白大聚体（technetium99-macro-aggregated albumin, 99mTC-MAA）全身扫描在正常情况下，注入静脉的所有肺扫描物质（包括99mTC-MAA，直径20～60μm）均不能通过肺毛细血管床而聚积于肺血管内。在HPS时，99mTC-MAA可以通过扩张的肺毛细血管床而沉积于脑、肾、肝等肺外器官，用全身同位素扫描加以识别，并能对肺内分流程度进行定量分析，因此该技术是确诊HPS 的一种有重要价值的非侵人性方法。TC-MAA肺灌注成像是证实肺内血管扩张的非创伤性检查，为直径>20μm的TC-MAA微粒不能通过正常的肺毛细血管（φ8～15μm），因而全部滞留于肺内。如存在肺内毛细血管扩张或动—静脉分流则TC-MAA可出现于脑、肾、肝等脏器之中。
5． 超声心动图及对比-增强超声心动图（contrast-enhanced echocardiography）：对比剂增强的超声心动图是证实肺内血管扩张的非创伤性检查方法之一。此法采用震荡吲哚氰绿后产生的微泡（φ>20μm） 静脉注射，正常人静注后在右心室能测到其形成的微小空泡，在二维超声心动图上产生瞬间回声或云雾状阴影。这些微泡在经过正常肺毛细血管床时被吸收或溶解于血液中不能到左心室。如存在肺内毛细血管扩张或动-静脉分流，则微泡离开左心室后约3～6个心动周期后在左心房出现云雾状阴影。而心内分流则是立即在左心室出现云雾状阴影。此法的不足之处在于不能区分毛细血管扩张或动一静脉分流及其发生的部位和严重程度。 静脉注射由正常盐水或吲哚氰绿（indocyanine green） 震荡生成的微泡沫（直径>20μm），在正常情况下，这种微泡沫由右心进入肺循环时，均被肺毛细血管床（直径8～15μm）所阻，不会出现于左心。在HPS时，微泡沫进入右心房后约径3～6次心脏搏动的时间就出现于左心，超声心动图可以显示出来。该技术是判断HPS肺血管扩张的最简便方法，还能鉴别房间隔缺损，微泡沫进人右心房后立即出现于左心，是房间隔缺损的证据。
6． 肺血管造影：是一项有危险性的侵人性技术。有明显低氧血症但对吸人纯氧反应良好（PaO2 升至53kPa 以上）的病人，用肺血管造影可能会出现“正常”肺血管图，这是因为此类病人肺血管扩张是微观的。该技术主要用于有持续低氧血症（PaO2<8kPa） 但对吸人纯氧反应很差（PaO2<20kPa） 的病人。HPS肺血管图有两种变化模式：①弥漫性肺血管扩张，呈海绵状影；②散在动-静脉交通影。进行性弥漫性肺血管扩张病例和散在性肺动-静脉交通患者一样，对吸人纯氧的反应都很差。
7． 对比增强高分辨胸CT 扫描或磁共振成像技术：高分辨胸CT 扫描或磁共振成像技术对诊断HPS 可能有帮助，但实践经验尚少。
六、肝肺综合征的诊断标准
Roisin 等对HPS 提出4 条诊断标准：
1． 有慢性肝脏病（酒精性肝硬化、坏死后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎等）， 肝功能障碍不一定很严重。
2．没有原发性心肺疾病，胸片正常，或有间质结节状阴影。
3．肺气体交换异常有或无低氧血症，但A-aDO2增大，超过2.0kPa。
4． 静脉注射放射性标记的微球粒，同位素扫描时在肺外器官有显示，或对比增强超声心动图证明有肺内动静脉扩张。 这4条诊断标准比较直观，而下列非必备条件可以辅助诊断。
1．肺泡CO弥散量（TLCO）减少。
2．气短，伴有或不伴有“平卧呼吸”或“直立脱氧”。
3．心排出量增多，肺血管压降低。
4．当病人吸人低氧混合气体时，肺血管阻力不增高或仅轻微增高。
Krowka甚至提出，当患者同时出现皮下蜘蛛痣、门静脉高压和杵状指（趾）时应诊断HPS。然而最近一组临床研究表明，72%的肝移植患者有呼吸困难， 但血氧大多正常； 蜘蛛痣虽然常见，但有无HPS并无差异，仅杵状指略显特异，故认为这些症状与体征对于诊断HPS不敏感。
80%～90%HPS患者发生直立性脱氧和平卧呼吸。二者虽不是HPS的特有症状，但可提示肺血管系统异常，如出现于肝病患者可拟诊HPS。 肝硬化基础上+微发泡试验阳性+直立位低氧血症（PaO2小于70mmHg），即可诊断为HPS。如肝硬化基础上+微发泡试验阳性+无直立位低氧血症，说明有肺毛细血管扩张，尚未达到HPS。
七、肝肺综合征的治疗新进展
HPS 尚无特效治疗方法，一般在治疗原发病的基础上，注意预防，控制感染及水电解质平衡，加强对症治疗。
1． 一般治疗包括治疗原发病，改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程，降低门静脉压力，有可能减少肺内右向左的分流。
2．吸氧及高压氧舱，适用于轻型、早期HPS 患者，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。但相当一部分肺血管扩张明显者吸入纯氧效果欠佳。
及时改善低氧血症，可缓解患者症状，促进肝细胞再生和肝功能的恢复。病情较轻的早期病人，经鼻导管给予低流量吸氧即可纠正低氧血症，而病情较重者，单纯吸氧效果较差。当患者处于低氧血症临界值（PaO2为9kPa 左右），在其活动甚至睡眠时血红蛋白饱和度很可能<85%，需要给氧（2～ 3L/min）。也有人认为肺内右向左分流与总肺血流量比例增加会引起低氧血症，即使增加氧气的浓度也不一定能纠正低氧血症，只有正压给氧才能纠正。高频通气或高压氧舱疗法也许有效。
3．栓塞治疗适用于孤立的肺动静脉交通支的栓塞，即肺血管造影Ⅱ型的HPS 患者。选用“圈状弹簧”栓塞术。据报道，术后PaO2可提高约15mmHg 。
4． 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS） 可改善HPS患者的氧合作用，PaO2和肺泡动脉氧分压差均可明显改善，患者呼吸困难的症状好转，可持续4个月的时间，但亦有无效的报道。对等待原位肝脏移植的HPS 患者，TIPS可降低围手术期病死率，提高手术安全性。
5． 原位肝脏移植：是HPS的根本性治疗方法。可逆转肺血管扩张，术后15个月发生。HPS合并的进行性低氧血症可作为肝移植的适应证。Kaspar等最近报道原位肝脏移植后患者的氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善，进一步证实原位肝脏移植治疗HPS 的效果。
6．药物治疗
HPS的药物治疗进展缓慢，且疗效并不满意。由于目前推测肝肺综合征的发病机制与多种扩血管物质有关，故有人尝试用扩血管物质的拮抗剂进行治疗，但至今无肯定的疗效。
1． 烯丙哌三嗪：为一种可安全用于肝病的药物，能使缺氧肺血管收缩，似乎能改变肺通气血流比例。Krowka等观察5例患者用药达到有效药物浓度3周后，有1例在主客观上都证实有PaO2改善。
2． 奥曲肽：为生长抑素类药，强效的血管扩张神经肽抑制物，可阻断神经肽对肺血管的扩张作用，也可通过抑制高血糖素的作用，而减轻肺血管的扩张。Krowka等在给1例肝硬化伴严重低氧血症患者使用时，PaO2立即得到改善，并成功进行了肝移植。但本药的使用仍需进一步研究。
3．β-肾上腺素受体阻滞剂：有人用普萘洛尔140～160mg/d，可使肺动脉高压明显改善，腹腔静脉扩张减轻，肝血流量改善，肺血流恢复正常，低氧血症改善。一般主张口服给药，剂量从30mg/d开始，逐渐加量，直至心率减缓至用药前的75% 。长期用药无副作用，但不能骤然停药，否则偶有心跳骤停的可能。
4． 肺血管收缩剂：治疗门静脉高压药物普萘洛尔（心得安）以及血浆交换疗法，曾试用于HPS 的治疗，未获得肯定效果或效果不满意。生长抑素及其同类物、环磷酰胺和肾上腺皮质激素对HPS 的疗效正在评价中。Shijo等将吲哚美辛（消炎痛）即前列腺素合成抑制剂（环加氧酶抑制剂），治疗肝肺综合征，75mg/d，共6d，结果PaO2由5.8kPa上升至6.67kPa，肺泡一动脉血氧分压差由10.80kPa下降至10.13kPa。认为吲哚美辛是通过抑制前列腺素合成而减轻肺血管扩张程度，改善PaO2。但也有作者认为该药不能改善低氧血症。
5． 雌激素拮抗剂：目前认为，有蜘蛛痣的肝病患者易发生肝肺综合征。这些病人血浆中丙二酸/游离睾酮的比值显著高于正常人。故有人认为雌激素的拮抗剂如他莫昔芬，可能有效。但尚无临床资料证实此种方法。
6．其他药物
（1）大蒜：新近Caldwell 等报道用大蒜治HPS 一个疗程（18 个月），患者动脉血氧合功能有明显缓解，但其确切疗效有待进一步评价。 （2）NO拮抗剂或NO合酶抑制剂：亚甲蓝临床应用可以增加肺血管阻力和体循环血管阻力，改善HPS患者的低氧血症和高动力循环。该药治疗HPS 有理论根据，临床疗效如何，尚需更多研究。
八、预后
肝硬化患者出现HPS预后较差。因为HPS 引起的低氧血症可导致组织缺氧，常使肝脏功能进行性恶化。从出现呼吸困难到确诊HPS 的时间为（4.8±2.5）年，一旦出现呼吸困难2.5 年的病死率平均为41%。
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