发生肝细胞癌（ HCC ）的风险显著升高， 肝硬化分为代偿期和失代偿， 疾病由代偿期进入失代偿期后，肝脏功能迅速恶化，会出现各种并发症，导致患者死亡率大幅上升。一项对 98 例肝硬化患者进行的中位随访时间为 4.3 年的研究显示：代偿期肝硬化患者的 5 年累计生存率可达 84% ，而失代偿患者仅为 14% 。未经疗的代偿期患者的中位生存时间为 9 年，而失代偿者只有 1.6 年 [1] 。
 
    慢性乙型肝炎持续 HBV感染是进展为肝硬化和 HCC 的重要危险因子，已有较多临床资料表明对 乙型肝炎肝硬化 抗病毒治疗可减少并发症和延长生存期。一项对 651 例经组织学证实为重度肝纤维化（ Ishak 纤维化评分≥ 4 分）或肝硬化的慢性 乙型肝炎 患者进行的前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，按 2 ﹕ 1 比例随机分为拉米夫定（ 100 mg/d ）治疗组（ 436 例）和安慰剂对照组（ 215 例），最长治疗时间为 5 年，以出现疾病进展所需时间作为观察终点。疾病进展定义为出现 Child-Pugh 评分增加≥ 2 分、自发性腹膜炎（ SBP ）、肾功能不全、胃或食管静脉曲张破裂出血、发生 HCC 或与肝病相关的死亡。基于 LAM 治疗组与安慰剂组间达到临床终点例数出现显著差异，该研究在中位数 32.4 个月时提前终止研究。 结果表明， 治疗组 3 年仅 7.8% （ 34/436 ）出现疾病进展，安慰剂组则为 17.7% （ 38/215 ）（ P =0.001 ），拉米夫定治疗使出现疾病进展的风险降低了 55 ％。安慰剂组 3 年内发展为 HCC 的比例为 7.4% （ 16/215 ）， 治疗组仅为 3.9% （ 17/436 ）（ P =0.047 ） ， HCC 发生风险降低了 51 ％ [2] 。

    最近，美国 NIH 和霍普金斯大学等单位联合组织的独立专家组的总结报告明确指出，肝功能迅速恶化和失代偿期肝硬化患者为 需要立即进行治疗的对象 。核苷（酸）类似物治疗可缓解不良临床后果，而干扰素在这类情况下有诱发肝衰竭的危险，不宜应用。代偿期肝硬化发生并发症的风险增高，核苷（酸）类似物治疗与肝硬化 Child-Pugh 评分下降和 HCC 发生率下降存在相关性，也应给予抗病毒治疗 [3] 。

    对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是延缓和减少肝功能失代偿和降低 HCC 发生。对于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，抗病毒治疗可以延缓疾病进展，虽不能改变终末期肝硬化的最终结局，但可改善肝功能， 延长生存期 ，延缓或减少肝移植的需求。 [3 ， 4-7] 

   因此，国外有关指南或共识建议 [8 ， 9] 代偿期乙型肝炎肝硬化患者，只要 检出 HBV DNA ，不论其血清 HBeAg 为阳性或阴性，均应及早开始抗病毒治疗。 原则上宜优先选用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗； 普通 IFNα 及 PEG -IFNα 两种干扰素类药物一般作为次一级的治疗选择。代偿期 HBV 相关肝硬化患者接受核苷（酸）类似物治疗的疗程宜长，目前尚缺乏疗程和停药指征的依据。
 
   代偿期乙型肝炎肝硬化患者， HBV DNA 阳性， ALT 正常或升高者，均应尽早开始抗病毒治疗。对于 HBV DNA不能检出患者，建议改用敏感 PCR方法确认。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证。 失代偿期 HBV- 相关肝硬化 患者应终生接受 核苷（酸）类似物 抗病毒治疗。并接受更为密切的血清学、生化学、 AFP 和影像学监测。 

   核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗时， 应优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物。 目前尚应根据患者的具体病情、经济能力、药物在当地的可获取情况、当地医疗保险用药的范畴等进行通盘考虑选择。 LAM 是目前治疗失代偿期 乙型肝炎肝硬化患者 循证医学证据和安全性资料最为充分的药物。若不发生耐药，治疗是安全有效的，可以改善肝功能，延长等待肝移植的时间，甚至可以避免肝移植。可参照 LAM 优化治疗原则给药 [10] ，即在 12W 和 24W 如 HBV DNA 未降至 103 拷贝 /ml 以下者 , 加用 ADV 治疗。 若 HBV DNA 水平较低（ ≤ 104 拷贝 /ml ），且肾功能良好，也可用 ADV 治疗。但应注意，在 失代偿期 HBV 相关肝硬化 出现肾功能损害几率可能较高，治疗 1 年肾功能损害的发生率达 28%7 ，应密切地注意监测肾功能的变化。 

   ETV 抗病毒作用强、耐药基因屏障高，若患者经济许可，尤其是血清 HBV DNA＞ 105拷贝 /ml时，宜优先选用 ETV。 ETV治疗代偿期 /失代偿期 HBV-LC的有效性和安全性资料有待进一步积累。 

   TDF 作为一种新型核苷 (酸 )类似物，临床研究显示对合并 HIV/HBV感染及拉米夫定耐药者具有良好的抗病毒作用，在不远的将来有可能替代 ADV。但目前而言其对肝功能不全、肾功能不全和肝移植等患者的疗效及安全性尚需进一步大规模临床研究证实。 

    与会专家（按姓氏笔画排序）：于乐成 ， 王 磊 ， 王吉耀 ， 马 雄 ， 白文元 ， 江家骥 ， 刘文天 ， 刘 杰 ， 吕农华 ， 吕   兵 ， 陈成伟 ， 张文宏 ， 迟宝荣 ， 邱德凯 ， 张桂英 姚光弼， 姚宏昌 ， 胡和平 ， 贾继东 ， 候虹鲁 ， 凌奇荷，傅青春 ， 程留芳 ， 蒋树林 ， 窦晓光 ， 魏 来 

 
参考文献

1    .Jongh FE, Janssen HL, de Man RA, et al. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver. Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5. ） 

2    Liaw YF, Sung JJY, Chow WC, et al. Lamivudine for Patients with Chronic Hepatitis B and Advanced Liver Disease. N Engl J Med ， 2004 ， 351:1521-1531 

3.   Shamliyan TA, MacDonald R, Shaukat A, et al. Antiviral Therapy for Adults with Chronic Hepatitis B: A Systematic Review for a National Institutes of Health Consensus Development Conference. Ann Intern Med, 2009, 150:111-124. 

4. 4.      Kapoor D , Guptan RC , Wakil SM , et al. Beneficial effects of lamivudine in hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis. J Hepatol, 2000, 33: 308-312. 

7. 5 ．   Tseng PL , Lu SN , Tung HD , et al. Determinants of early mortality and benefits of lamivudine therapy in patients with hepatitis B virus-related decompensated liver cirrhosis. J Viral Hepatitis, 2005, 12: 386-392. 

8. 6.     Kim SU, Han KH, Nam CM et al. Natural history of hepatitis B virus-related cirrhotic patients hospitalized to control ascites. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23: 1722–1727. 

7.     慢性乙型肝炎防治指南（中华医学会肝病学分会、感染病学分会联合制定， 2005-12-10），   

      肝脏； 2005， 10（ 4）： 348-357 

8.    Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 Update. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008 ； 6 ： 1315-1341 

9.   .European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009, 50. ： 227-242 

10 ．   拉米夫定优化 治疗 慢性乙型肝炎 专家会议 纪要 , 肝脏； 2009， 14（ 2）： 167-169