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非均匀脂肪肝的影像学诊断
http://www.ganbingzixun.com     点击数:1222     更新时间:2009-10-29    【查看评论

    非均匀是脂肪肝的常见形式之一,多局限于一叶或数叶,呈扇形或不规则形,病灶常延及肝脏表面;少数可呈球形或结节状,影像检查易与实质肿瘤相混淆,为影像学鉴别的难点。本文针对非均匀脂肪肝的影像学特点做一介绍。
  1 超声诊断
    B超可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝。对脂肪含量达50%以上者,超声诊断的敏感性可达90%。近来国内外有学者研究,把回声数据进行量化,可对脂肪变性程度甚至病灶性质进行准确判断。B超对脂肪肝的敏感性和准确度低于CT,但简便易行,无放射性,目前仍为脂肪肝的常用诊断方法,并广泛用于流行病学调查。
    非均匀脂肪肝多局限于一叶、数叶呈不规则分布,少数呈球形。脂肪浸润与非浸润区混杂相间。B超声像改变主要为透声性下降,近探头区回声增强,远端衰减。
    1.1 局灶浸润型:呈局部高回声或相对高回声区,边缘清楚,但不规则,似。有时高回声占肝的一段或一叶。
    1.2 弥漫性非均匀型:脂肪浸润占肝实质的大部分,呈高回声,不均匀,边缘不规整,其间夹杂正常或接近正常的肝组织,呈岛状相对低回声区(肝岛)。如未重视周围肝脏回声的增强,易将肝岛误为“病灶”。
    局灶脂肪肝和脂肪肝中的肝岛均须与占位病变鉴别,前二者无占位效应,血管通行正常,对周围结构无推移挤压现象。间歇二次谐波成像声学造影对局灶病变与肿瘤的鉴别较有价值,造影后,原发性和肝转移瘤组织回声增强,肿瘤内的异常增生血管清楚显示,呈“蜘蛛网”状。鉴别困难时,可考虑CT或核素扫描等检查。

  2 CT诊断
    CT对脂肪肝的敏感性好,准确性高,测其CT值多可明确诊断,不同CT扫描技术的应用更有利于鉴别诊断。平扫时正常肝CT值一般比脾高6~12Hu。脂肪浸润区CT值下降,与脾之密度关系异常甚至倒置。肝内脂肪沉积量与其CT值呈负相关,存在相对线性关系。脾脏CT值较固定,肝/脾CT值之比可作为评价脂肪沉积量的参考指标,亦可作为疗效评价和随访的依据。
    2.1 局灶脂肪肝:常发生于镰状韧带附近,又可分为: ①小片状脂肪肝,CT平扫呈小片状或条片状低密度病灶,密度较均匀,边缘清楚或欠清;②结节状脂肪肝较前者少见,CT平扫及常规增强均呈结节状或球形低密度灶,边缘清,内无密度更低区。

    局灶脂肪肝需与局灶占位病变相鉴别,其特征如下:①病灶多非球形,密度较均匀,边界多欠清。增强后病灶周围无强化环,边缘仍欠清。肿瘤多呈球形,密度多不均匀,增强扫描,肿瘤边缘或内部多有不均匀强化,其内血管形态及走行异常。②无占位效应,其内血管形态、分布无异常。位于肝包膜下者,肝缘无局限性隆起。③增强扫描,CT值低于周围肝组织,呈相对低密度,动态扫描时间密度曲线与正常肝相似;而肝癌病灶呈非同步变化,动脉期明显强化,门脉期呈低密度。
    2.2 弥漫性非均匀脂肪肝:① 弥漫小灶性脂肪肝CT平扫和常规增强见弥漫多灶性、小斑片状低密度影,边缘欠清。主要须与弥漫型肝癌鉴别,后者为弥漫性分布的小结节,结节大小不等或有融合,密度不均匀,血管形态及走行异常。② 脂肪肝中的肝岛在弥漫性脂肪肝或大片脂肪肝病灶中,有时可见岛状正常或脂变较轻区域,呈相对高密度影。为结节状、新月型或不规则型,边界清。平扫时CT值接近正常肝。
  3 MRI诊断
    常规MRI对本病不敏感,且缺乏定量指标,仅凭常规MRI诊断本病较难。有研究证明,MRI信号受肝内脂肪影响极小;MRS(magnetic resonance spectroscopy)则较敏感,MRS信号与肝内脂肪沉积呈线性相关,有利于脂肪肝的检出,但技术复杂,临床应用少。自旋回波脉冲序列(SE)对脂肪肝的敏感性较低,不利于脂肪肝的发现,但可用于与肝肿瘤的鉴别。
    氢质子化学位移成像(chemical shift imaging)对脂肪肝的敏感性较高。目前应用的有三维化学位移成像和Dixon二维相位对比成像。三维化学位移成像能较好的区分脂肪和正常肝组织,其显示的脂肪肝信号强度与肝内脂肪含量密切相关。但空间分辨率较低,结构显示欠清,并不常用。Dixon成像空间分辨率较高,且可对肝内脂肪进行定量评价,不但可用于脂肪肝的诊断,还可提高脂肪肝中转移瘤的检出率。CSI成像尚可区分包含黑色素、血块或脂肪的肝肿瘤。

    相位成像和脂肪饱和技术对脂肪肝的发现均有价值。比较SE T1加权图像与脂肪抑制或相位成像,常有助于非均匀脂肪肝与肿瘤的鉴别。另有报道在高磁场时(1.5T)采用STIR(short inversion time inversionrecovery sequences)序列对局灶脂肪肝和转移瘤鉴别也有一定价值。
    局灶脂肪肝与肝癌和转移瘤的鉴别特点如下:① 在SE T1加权图像上,脂肪肝可呈略高信号,而肝癌和转移瘤多呈低信号;② 在SE T2加权图像上,脂肪肝多呈等信号,肝岛显示不清,而肝癌和转移瘤则呈高信号;③ Dixon成像时脂肪肝信号显著低于正常肝实质,而肝癌和转移瘤呈高信号,与脾脏信号相仿;④(1.5T)STIR序列图像上,脂肪浸润区相对于正常肝实质呈等信号或低信号,肝转移瘤呈高信号。此外,正相(IP)及反相(OP)GRE(gradientecho)序列的使用能地将其予以鉴别,此时脂肪肝的OP图像为低信号,IP图像为等或稍高信号;转移瘤的OP图像为较高信号。
  4 放射性核素扫描
    由于放射性药物的选择性分布,核素闪烁扫描可提供肝病的独特信息。
    4.1 133Xe成像:Xe脂溶性高,在肝脏滞留量与细胞内脂肪含量相关。所以,Xe成像与脂肪浸润程度相关,有利于非均匀脂肪肝的发现。
    4.2 99mTc肝扫描:99mTc硫胶体在体内分布于网状内皮组织,该成像基本不受脂滴影响。多数占位病变,包括原发肿瘤、转移瘤等,因病灶Kuppfer细胞减少,会出现图像缺损;而灶性结节状增生则呈胶体吸收增加的表现;如图像正常则可有力地排除以上病变。该成像,尤其是99mTc胶体SPECT(单光子发射计算机断层成像)法,有重要鉴别价值。
    4.3 99mTc RBC成像:对肝血管瘤有高度特异性,并能显示其他局灶病变的血管特征,对局灶超声异常尤其脂肪肝中的局灶病变有重要诊断价值。

133Xe成像单独使用对确定脂肪肝的价值有限,但与99mTc硫胶体成像及99mTc RBC扫描联合使用可增加对非均匀脂肪肝的特异性。另有报道认为,行99mTc GSA(半乳糖人血白蛋白)肝扫描可对脂肪肝进行定量评价。
    核素扫描对脂肪肝的诊断价值不及B超和CT,但对后二者是有力的补充,可从不同方面阐明病灶的性质。当后二者对非均匀脂肪肝与占位病变的鉴别有困难时,辅以核素检查可明确诊断。核素检查价廉,易操作,无侵入性,国外使用较多。但敏感性较低且有放射性,国内使用少。

  5 血管造影
    血管造影对脂肪肝不敏感,各类型脂肪肝血管造影一般无异常表现。但此法可用于局灶病变的鉴别诊断,能明确显示有血管分布异常的各种病灶,如肿瘤、脓肿等。该检查价廉,但有损伤性及放射性,并可能漏诊位于周边的小病灶,临床应用不多。

  6 结语
    在B超上非均匀脂肪肝的声像改变缺乏特异性,目前多用于脂肪肝的筛查和流行病学调查。CT诊断脂肪肝的敏感性及准确性均较好,又有CT值这样的定量指标可对脂肪沉积量进行评价,对局灶脂肪肝与肝肿瘤的鉴别能力明显优于B超。常规MRI缺乏CT值那样的定量指标,对本病的诊断不如CT敏感,且费用昂贵,方法复杂,使用受到一定限制。国内外学者多认为,怀疑本病时应首选CT而非MRI。但当CT难以区分局灶脂肪肝或肝岛与肝肿瘤时,可进一步做MRI检查,结合SE T1/T2加权图像及 Dixon成像等技术可以鉴别。核素扫描及肝动脉造影的敏感性均不如B超和CT,且有一定放射性或/和创伤性,但可用于局灶病变或肝岛的鉴别诊断。尤其核素检查有一定特异性,有重要的鉴别诊断手段。

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